心衰面對(duì)糖尿病的挑戰(zhàn) 策略是什么？

2020-01-13 來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：心衰是心血管疾病最后的“戰(zhàn)場(chǎng)”，通常伴很多癥狀及功能損傷，住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，如果患者同時(shí)患有糖尿病和心力衰竭，出現(xiàn)死亡結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，這兩種疾病會(huì)相互影響，糖尿病會(huì)加重心力衰竭，而心力衰竭又會(huì)讓糖尿病進(jìn)一步惡化，形成一個(gè)惡性循環(huán)。

目前糖尿病的治療策略逐漸從“以單純控制血糖為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心，控制血糖的同時(shí)，全面管理心血管危險(xiǎn)因素，改善心血管結(jié)局”。而糖尿病一旦與心衰“摻合”到一起彼此之間可借勢(shì)作惡，糖尿病可使心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍[1]，其中，2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2D）患者發(fā)生慢性心衰的概率是非T2D患者的2.5倍[2]，而心衰也可使糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加，且隨嚴(yán)重程度的增加，糖尿病發(fā)生率顯著升高[3]。

醫(yī)學(xué)界：面對(duì)心衰合并糖尿病，心內(nèi)科醫(yī)生是如何考慮降糖治療？

Anker教授表示，心衰是心血管疾病最后的“戰(zhàn)場(chǎng)”，通常伴很多癥狀及功能損傷，住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，如果患者同時(shí)患有糖尿病和心力衰竭，出現(xiàn)死亡結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，這兩種疾病會(huì)相互影響，糖尿病會(huì)加重心力衰竭，而心力衰竭又會(huì)讓糖尿病進(jìn)一步惡化，形成一個(gè)惡性循環(huán)。治療時(shí)需從兩個(gè)方面考慮，即，是糖尿病中的心衰，還是心衰中的糖尿病。

當(dāng)遇到糖尿病患者，作為一名心力衰竭醫(yī)生的Anker教授常問自己，如何給患者選擇最好的治療方式。這些患者通常就診過內(nèi)分泌科，并開始服用藥物，必須觀察已服藥物的療效與耐受性如何，另外需考慮給藥方案是否有強(qiáng)有力的循證。隨著CVOT的大量涌現(xiàn)，心腎獲益結(jié)果的出現(xiàn)，在糖尿病患者中，對(duì)預(yù)防心力衰竭也有獲益，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑正在成為關(guān)注焦點(diǎn)。針對(duì)心力衰竭患者的降糖治療手段，目前，二甲雙胍是最常見的選擇，但該藥物心血管證據(jù)較薄弱屬于二類推薦，SGLT2抑制劑的CVOT中心衰患者亞組也能從中獲益。

張教授也表示，當(dāng)糖尿病與心衰“摻合”在一起時(shí)任何一個(gè)疾病的加重都會(huì)導(dǎo)致另外一個(gè)疾病的惡化。心衰患者在嚴(yán)重階段血糖控制難度會(huì)更高，導(dǎo)致高凝、心衰惡化加重、機(jī)體缺氧加重的風(fēng)險(xiǎn)增加；糖尿病在嚴(yán)重階段時(shí)，常常伴有大血管和微血管問題，尤其是老年人；而單純關(guān)注對(duì)血糖的控制并沒有使大血管病變得到改善，直到SGLT2抑制劑這類藥物的出現(xiàn)才發(fā)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者大血管病變的改善。隨著EMPA-REG等臨床證據(jù)的獲得，目前都支持糖尿病合并心血管疾病的患者使用對(duì)心血管有保護(hù)作用的藥物。

醫(yī)學(xué)界：張教授剛剛有提到EMPA-REG研究，據(jù)了解該研究中的SGLT2抑制劑（恩格列凈）是首個(gè)獲批用于降低T2D合并心血管疾病死亡率的降糖藥，您覺得它對(duì)于糖尿病合并心衰患者有何優(yōu)勢(shì)？

自從恩格列凈打開了糖尿病患者心腎獲益的大門，大量心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT）表明SGLT2抑制劑具有獲益“類效應(yīng)”。充分認(rèn)識(shí)SGLT2抑制劑的獲益，Anker教授認(rèn)為可從主要心血管研究終點(diǎn)(3P-MACE)、心血管（CV）死亡、心力衰竭入院治療（HHF）以及腎臟保護(hù)作用4個(gè)點(diǎn)出發(fā)。理想的情況是滿足以上4項(xiàng)獲益，如果將SGLT2抑制劑進(jìn)行比較，會(huì)發(fā)現(xiàn)恩格列凈能更完美地滿足了4項(xiàng)需求。而且恩格列凈的EMPA-REG研究中，心力衰竭患者的亞組約有700多例，占總研究的10%，亞組分析的結(jié)果與整體研究類似，說明心衰糖尿病患者也得到了顯著獲益。

張教授也補(bǔ)充到，EMPA-REG確實(shí)提供了恩格列凈在4個(gè)方面的充分獲益證據(jù)，尤其對(duì)心血管死亡率的降低可達(dá)38%，但SGLT2抑制劑的獲益“類效應(yīng)”并不完全，某些SGLT2抑制劑在CV死亡方面以及3P-MACE還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

此外，Anker教授與張教授都提到，恩格列凈目前正在進(jìn)行的EMPEROR系列研究，該系列研究旨在探索對(duì)于無糖尿病的心衰患者（射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰）使用恩格列凈是否能降低發(fā)病率和死亡率，值得一提的是研究中有納入中國患者，研究結(jié)果將在未來2年內(nèi)陸續(xù)公布，屆時(shí)我們將獲得有關(guān)恩格列凈治療心衰療效相關(guān)更全面的信息。

總結(jié)

從對(duì)話中可見，面對(duì)心衰與糖尿病的雙重挑戰(zhàn)中，中西心內(nèi)專家同樣“鬧心”，但是在循證與經(jīng)驗(yàn)的指引下，心內(nèi)專家們慢慢找到了應(yīng)對(duì)的“利器”。其中，可使3P-MACE、CV死亡率、HHF以及腎臟保護(hù)的四項(xiàng)獲益融為一體的SGLT2抑制劑（恩格列凈）更是備受心內(nèi)專家的恩寵；針對(duì)各類心衰患者的EMPEROR系列研究也讓人期待未來對(duì)于沒有糖尿病的心衰患者，用SGLT2抑制劑進(jìn)行治療可能也有效。

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1.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2 型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。　　 2.對(duì)于1型A2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生?！　? 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥24.5

用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

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單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的

健客價(jià)：￥103

適用于單用飲食和運(yùn)動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨(dú)用藥，也可與磺脲類或胰島素合用。

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預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）： ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分?jǐn)?shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥2級(jí) ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲，且伴有以下任一疾?。禾悄虿?、冠心病或高血壓

健客價(jià)：￥161

高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。

健客價(jià)：￥16

1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥33

本品配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

健客價(jià)：￥136

配合飲食控制，用于：（1）治療糖尿病。（2）降低糖耐量低減者的餐后血糖。

健客價(jià)：￥42

用于治療： 1．各期原發(fā)性高血壓 2．腎血管性高血壓 3．各級(jí)心力衰竭對(duì)于癥狀性心衰病人．也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 4．預(yù)防癥狀性心衰對(duì)于無癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 5．預(yù)防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件．適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩(wěn)定型心絞痛所導(dǎo)致的住院。

健客價(jià)：￥5

健客價(jià)：￥215

高血壓、冠心?。ㄐ慕g痛）。伴有左心室收縮功能減退（射血分?jǐn)?shù)≤35%）的慢性穩(wěn)定性心力衰竭。使用本品時(shí)需遵醫(yī)囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強(qiáng)心甙類藥物治療。

健客價(jià)：￥31

本產(chǎn)品是已麥芽糖精，酪蛋白鈣肽，高油酸葵花籽油，大豆油，果糖，麥芽糖醇，硫酸鎂等為主要原料制成的保健食品，經(jīng)功能試驗(yàn)證明，具有輔助降血糖的保健功能。

健客價(jià)：￥139

用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對(duì)控制血糖比各自單獨(dú)使用時(shí)更能達(dá)到協(xié)同功效。

健客價(jià)：￥12

滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。

健客價(jià)：￥7.5

1、因充血性心衰引起的水腫；2、原發(fā)性高血壓。

健客價(jià)：￥21.5

適用于2型糖尿病患者；用于運(yùn)動(dòng)，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。

健客價(jià)：￥54

高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血漿

健客價(jià)：￥52

1.本品作為單獨(dú)治療，建議聯(lián)合飲食和運(yùn)動(dòng)療法，達(dá)到控制2型糖尿病血糖作用。2.本品可以與磺酰脲類或胰島素聯(lián)合使用，以控制成人血糖。

健客價(jià)：￥53

用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

健客價(jià)：￥3.5