診斷

　　近年兒童糖尿病發(fā)病率上升很快，但由于發(fā)病隱匿，Ⅱ型糖尿病往往很難早期察覺(jué)，只能做血糖篩查才能確診；而Ⅰ型糖尿病發(fā)病很急，將近1/3的患兒等到出現(xiàn)了酮癥酸中毒昏迷才第一次到醫(yī)院就診。因此臨床醫(yī)生應(yīng)特別注意兒童的一些臨床表現(xiàn)，不要耽誤就醫(yī)。

　　兒童糖尿病癥狀，多尿、小便頻，有些大孩子，表現(xiàn)為已很多年不尿床，現(xiàn)在尿床又反復(fù)出現(xiàn)；食量大增，饑餓感增強(qiáng)，以前不吃的東西也拿來(lái)充饑；經(jīng)常口渴，有時(shí)夜間也要起來(lái)喝水；容易疲倦，喜歡在家里拒絕外出；體重驟降；視力模糊；傷口較難愈合，特別是傷口反復(fù)感染、滲出、久不愈合。

　　有些兒童糖尿病癥狀不明顯，尤其是有糖尿病家族史的兒童，要多加注意，定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以便能早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，早期治療。所以，家長(zhǎng)對(duì)此一定要多加注意，如果發(fā)現(xiàn)以上癥狀，一定要及時(shí)進(jìn)行治療。

　　臨床表現(xiàn)

　　（1）起病較急。約有1/3有患兒于起病前有發(fā)熱及上呼吸道、消化道、尿路或皮膚感染病史。

　　（2）多飲、多尿、多食易饑，但體重減輕，消瘦明顯，疲乏無(wú)力，精神萎靡。幼兒在自己能控制小便后又出現(xiàn)遺尿，常為糖尿病的早期癥狀。

　?。?）易患各種感染，尤其是呼吸道及皮膚感染，女?huà)肟珊喜⒚咕酝怅幯锥詴?huì)陰部炎癥為明顯的癥狀。

　?。?）長(zhǎng)期血糖控制不滿(mǎn)意的患兒，可于1～2年內(nèi)發(fā)生白內(nèi)障。晚期患兒因微血管病變導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變及腎功能損害。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　（1）血糖空腹血糖>6.6mmol/L，餐后2h血糖>11.1mmol/L。

　　（2）血糖每餐前及睡前留尿測(cè)尿糖為“次尿”（每日4個(gè)次尿），兩個(gè)次尿之間所收集的尿?yàn)?ldquo;段尿”（每日4個(gè)段尿）。未經(jīng)治療者，尿糖常為陽(yáng)性，24h尿糖>5g。

　　（3）糖化血紅蛋白反映2個(gè)月內(nèi)血糖的綜合平均嘗試，是判斷患兒長(zhǎng)期血糖控制善的可靠指標(biāo)。>8.5%～10%為輕度升高。未經(jīng)治療者及治療而控制不滿(mǎn)意者多>14%。

　?。?）β細(xì)胞功能測(cè)定在糖耐量試驗(yàn)測(cè)血糖的同時(shí)，測(cè)各時(shí)相的胰島素及C肽水平?；純涸谔秦?fù)荷時(shí)血糖峰值顯著增加，且2h不能回復(fù)到基線水平，而胰島素及C肽反應(yīng)低下。

　?。?）血脂未經(jīng)治療者血脂顯著增高。

　　治療措施

　　胰島素依賴(lài)型糖尿病

　?。↖DDM）是終身的內(nèi)分泌代謝性疾病。IDDM的治療是綜合性的，包括胰島素、飲食管理和身體的適應(yīng)能力，還應(yīng)加強(qiáng)精神心理的治療。

　　對(duì)IDDM治療的目的是使病人達(dá)到最佳的“健康”狀態(tài)，使病人的代謝控制接近正常高限，空腹血糖維持在6.7～7.8mmol/L（120～140mg/dl），餐后2小時(shí)血糖接近穿腹水平。臨床上滿(mǎn)足以下需求：①完全消除臨床多飲、多尿等癥狀。②防止再次發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。③避免發(fā)生低血糖。④保持正常的生長(zhǎng)和青春期發(fā)育。⑤防止發(fā)生肥胖。⑥早期診斷伴發(fā)的感染和自身免疫性病應(yīng)及時(shí)診斷和給予治療。⑦及時(shí)了解病人的心理障礙、情緒的變化并給予精神的支持和幫助，解除心理障礙。⑧長(zhǎng)期不懈的鼓勵(lì)病人使維持良好的代謝控制，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑規(guī)定的胰島素注射量和飲食安排，有規(guī)則的生活制度，以防止或延遲慢性并發(fā)癥的發(fā)生。由于IDDM病人治療后生命延長(zhǎng)，終生需要不斷的努力控制病情，這種努力會(huì)使患兒產(chǎn)生厭煩和反感，產(chǎn)生抗拒心態(tài)，醫(yī)生應(yīng)耐心幫助病人，不能訓(xùn)斥。

　　在IDDM的治療過(guò)程中應(yīng)定期（出院后1～2周一次，穩(wěn)定后2～3月一次）復(fù)診，復(fù)診前檢查當(dāng)天餐后2小時(shí)血糖，前一天留24小時(shí)尿測(cè)尿糖定量，有條件的每次應(yīng)測(cè)糖基化血紅蛋白（HbA1c或HbA1）使HbA1<10.5%，平均血糖<11.2mmol/L（200mg/dl）。病人備有自動(dòng)血糖儀時(shí)每天應(yīng)測(cè)血糖4次，至少測(cè)2次，無(wú)血糖儀者每次餐前及睡前測(cè)尿糖共4次。24小時(shí)尿糖理想應(yīng)<5g/24°，最多不應(yīng)超過(guò)20g/24°，每年檢測(cè)血脂1次包括膽固醇、甘油三脂、HDL、LDL，血脂增高時(shí)改進(jìn)治療。每次復(fù)診應(yīng)測(cè)血壓。每年檢查眼底一次。

　　IDDM的治療方法：

　　胰島素的治療

　　胰島素是治療IDDM能否成功的關(guān)鍵。胰島素的種類(lèi)、劑量、注射方法都影響療效，胰島素的制劑近年來(lái)有許多新產(chǎn)品，注射方法也有多樣。兒童糖尿病由于其自身的特殊，胰島素的種類(lèi)、劑量、安全性都要特別注意。

　?。?）胰島素制劑和作用世界各國(guó)胰島素的產(chǎn)品共有數(shù)十種，從作用時(shí)間上分為速效、中效和長(zhǎng)效三類(lèi)。從制劑成分上分由豬或牛胰島提取的胰島素，基因工程重組DNA合成的純?nèi)艘葝u素和半人工合成的，改造豬胰島素為人胰島素（植換胰島素結(jié)構(gòu)中的一個(gè)氨基酸）4類(lèi)。2010年前中國(guó)沒(méi)有適用于兒童的胰島素制劑，2010年后，門(mén)冬胰島素在中國(guó)獲批用于2歲以上的兒童和青少年糖尿病，門(mén)冬胰島素為胰島素類(lèi)似物，使用方便，可注射后立刻進(jìn)餐，更適合兒童使用。

　　胰島素制劑的規(guī)格也有不同，有1ml含40u，80u，和100u的，用時(shí)需注意鑒別。當(dāng)RI和中效胰島素（NPH）混合時(shí)RI的可溶性下降，應(yīng)在注射前混合后立即注射，二者混合使用一般的比例為RI：NPI為4∶6左右，RI與PZI混合時(shí)不得<3∶1。

　　（2）胰島素開(kāi)始治療時(shí)的用量和調(diào)整IDDM患兒每天胰島素的需要量一般為0.4u～1.0u/kg/d，治療開(kāi)始的第1天以0.5u～0.6u/kg計(jì)算較安全。將全日量平均分為3～4次于每餐前及睡前加餐前20～30分鐘注射。用NPH60%和RI40%的量分二次注射，早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。早餐前注射的胰島素提供早餐和午餐后的胰島素，晚餐前注射的胰島素提供晚餐后及睡前點(diǎn)心直至次日晨的胰島素。根據(jù)用藥日的血糖或尿糖結(jié)果調(diào)整次日的胰島素。RI分3～4次注射時(shí)胰島素用量的調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)前一天上午第一段尿糖及午餐前尿糖或血糖調(diào)節(jié)次日早餐前RI量或調(diào)整早餐；根據(jù)前1天晚餐后一段尿糖及睡前尿糖或血糖調(diào)節(jié)晚餐前RI劑量或調(diào)整晚餐。病情穩(wěn)定后有波動(dòng)時(shí)應(yīng)從飲食、感染、氣候和情緒的變化先找原因，再調(diào)整胰島素和病因治療。

　　RI與PZI混合注射時(shí)PZI量最多可用到0.3u/kg，其余給RI。一天三次注射時(shí)可于晚餐前加用少量PZI2～4u或RI的/13量。應(yīng)注射夜間發(fā)生低血糖?；旌蠎?yīng)用胰島素時(shí)應(yīng)先抽取RI再抽取NPH或PZI。

　　胰島素注射筆或注射泵強(qiáng)化胰島素的治療胰島素注射筆是普通注射器的改良，用噴咀壓力和極細(xì)針頭推進(jìn)胰島素注入皮下，可減少皮膚損傷和注射的精神壓力，此法方便和無(wú)痛，所用胰島素RI和長(zhǎng)效胰島素（ultralante）（與注射筆相適用的包裝），以普通注射器改用胰島素筆時(shí)應(yīng)減少原胰島素用量的15～20%，仔細(xì)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖進(jìn)行調(diào)整。連續(xù)皮下輸入胰島素（continuoussubcatanousinsulininfusion，CSⅡ）是用胰島素泵持續(xù)的輸入基礎(chǔ)量的胰島素，用RI和NPH較穩(wěn)定，于每餐前加注RI。CSH可能使血糖維持在正常水平，開(kāi)始應(yīng)住院觀察，調(diào)整劑量，用量一般為平常量的80%，基礎(chǔ)輸入量為總量的40%，早餐前加量20%，午餐和晚餐前各加15%，睡前加餐時(shí)為10%。餐前加量應(yīng)在進(jìn)餐前20～30分鐘輸入，應(yīng)特別注射晨3時(shí)和7時(shí)的血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)Somogy現(xiàn)象工黎明現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)。

（實(shí)習(xí)編輯：劉睿昌）