九月的一天,醫(yī)院同事找我,說(shuō)自己的奶奶一般狀況不錯(cuò),只是最近血壓控制不好,想來(lái)住院調(diào)整。同事之間幫個(gè)忙是應(yīng)該的,找我也是對(duì)我的信任,于是爽快答應(yīng)。
主訴:間斷心悸伴雙下肢麻木3月,既往高血壓病史30年,最高血壓200/80mmHg,規(guī)律服用“非洛地平緩釋片”降壓治療。否認(rèn)糖尿病史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史。
頸部及下肢血管彩超提示:各動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴多發(fā)附壁斑塊形成,伴不同程度狹窄,最嚴(yán)重者左側(cè)脛前動(dòng)脈狹窄大于70%,左側(cè)足背動(dòng)脈供血不足。
患者間斷心悸,心電圖可見(jiàn)室性早搏,予以穩(wěn)心顆粒及門(mén)冬氨酸鉀鎂治療?;颊咚咔芳眩枰赃蜻撂垢纳扑咧委煛?/div>
至此,滿以為找到了老人家的癥結(jié)所在,治療也規(guī)范無(wú)誤,只等病情逐日好轉(zhuǎn)了。
突發(fā)低鈉血癥,符合SIADH,但……
住院第6天,患者出現(xiàn)惡心,嘔吐,為胃內(nèi)容物,伴心悸,心電監(jiān)護(hù)提示室性早搏二聯(lián)律,急查電解質(zhì)回報(bào),血K+2.9mmol/L,Na+120mmol/L,Cl-83mmol/L,囑予以高鈉飲食,補(bǔ)充
氯化鉀,抑酸對(duì)癥治療。
次日,復(fù)查血K+正常,4.5mmol/L,Na+,Cl-上升,分別為125mmol/L,89mmol/L,繼續(xù)補(bǔ)充食鹽膠囊治療。聯(lián)系心臟科,加用美西律150mg,每日3次,抗心律失常治療。
針對(duì)患者住院期間出現(xiàn)的低鈉血癥,首先考慮由消化道癥狀引起,結(jié)合已查的甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能,除外了甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下。進(jìn)一步完善尿電解質(zhì),提示尿鈉濃度降低,血、尿滲透壓分別為241、306mo
sm/kgH2O,符合抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(SIADH),于是病因分析,需除外腫瘤,感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等。頭MRI,胸CT,腹部超聲均未見(jiàn)明顯有意義的異常,建議必要時(shí)行PET-CT檢查除外惡性腫瘤。
醫(yī)生的分析言之鑿鑿,同事作為家屬,雖情感上難以接受,但行動(dòng)上給予了我們最大程度的信任、理解和配合。
住院第9天,復(fù)查血K+4.1mmol/L,血Na+卻降至109mmol/L,血Cl-76mmol/L。經(jīng)心臟科醫(yī)生會(huì)診,科內(nèi)的病例討論,為避免現(xiàn)有藥物的干擾,停用了厄貝沙坦氫氯噻嗪,美西律,唑吡坦,并限水,予以
呋塞米5毫克靜脈推注,8小時(shí)后血鈉上升至120mmol/L,患者消化道癥狀好轉(zhuǎn),繼續(xù)限水,血鈉以每日增長(zhǎng)5mmol/L的速度上升,至住院第13天,患者血鈉上升至134mmol/L。遂病情好轉(zhuǎn)出院。院外隨訪3月,患者一般情況良好,復(fù)查血鈉正常。
回顧病例,究竟元兇是誰(shuí)?
老人家因心律失常和高血壓入院,卻在住院期間意外出現(xiàn)低鈉血癥,經(jīng)更換藥物、限水和呋塞米治療好轉(zhuǎn),究竟元兇是什么呢?
在患者出現(xiàn)低鈉血癥之初,我們的診斷思路是:患者血鈉↓,尿鈉↑,血滲透壓↓,尿滲透壓>100osm/kgH20,無(wú)低血容量臨床表現(xiàn)(血尿素氮,肌酐,尿酸下降),除外了甲減,腎皮低,雖患者入院后應(yīng)用了厄貝沙坦氫氯噻嗪降壓,但根據(jù)既往的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為每日12.5毫克氫氯噻嗪不足以引起和解釋患者的低鈉血癥,所以臨床考慮SIADH,這也是老年人低鈉血癥的最常見(jiàn)的原因。
SIADH常見(jiàn)于惡性腫瘤,肺部疾病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,炎癥、藥物(包括抗癲癇藥、抗抑郁藥、秋水仙堿等)、外科手術(shù)等。
循此思路,查找病因,卻忽略了一部分噻嗪類(lèi)利尿劑誘發(fā)的低鈉血癥患者,總水量是增多的,血容量可以接近正常,類(lèi)似于SIADH?;颊吆喜⒌外浹Y,也有利于噻嗪類(lèi)誘發(fā)低鈉血癥的診斷。同時(shí),可能由于消化道癥狀的存在,刺激了抗利尿激素的分泌,導(dǎo)致輕度SIADH。
因此,患者經(jīng)停藥、限水、呋塞米(排水多于排鈉)的治療后,血鈉逐步上升。曾有文獻(xiàn)報(bào)道,度洛西丁與厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)用,導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥,其機(jī)制即度洛西丁引起的SIADH和氫氯噻嗪引起的失鈉。
噻嗪類(lèi)利尿劑導(dǎo)致的低鈉血癥,機(jī)制復(fù)雜,至今仍未完全闡明。它通過(guò)阻斷遠(yuǎn)端腎小管噻嗪類(lèi)敏感的鈉氯協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,抑制鈉離子和氯離子的重吸收,降低腎臟排水能力,還可以促進(jìn)鈉由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。
那么,對(duì)老年患者,應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑和噻嗪類(lèi)利尿劑的復(fù)方制劑降壓是否恰當(dāng)呢?
2016年,ESH/EUGMS發(fā)表的高齡衰弱老年高血壓管理的專(zhuān)家建議指出,收縮壓高于160mmHg,作為啟動(dòng)降壓治療的界值,控制目標(biāo)是小于150mmHg,但不低于130mmHg,鈣通道阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)作為高齡患者的優(yōu)選降壓藥物。
老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2017版)亦強(qiáng)調(diào),臨床常用的鈣通道阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑及β受體阻滯劑,均可用于老年高血壓的初始治療。
但值得注意的是,臨床策略為小劑量開(kāi)始,平穩(wěn)降壓;慎重選藥,嚴(yán)密觀察;多藥聯(lián)合,逐步達(dá)標(biāo);因人而異,個(gè)體化治療。所以,具體到每一位患者,須嚴(yán)密觀察其正副作用。
病例反思
1、醫(yī)生對(duì)患者的血鈉變化應(yīng)該更加敏感。嚴(yán)重的低鈉血癥,可導(dǎo)致腦水腫和昏迷,但低鈉血癥如果糾正過(guò)快,又會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變。
2、住院期間出現(xiàn)的病情變化,不僅要考慮到患者已知疾病的變化,或者合并其他潛在的疾病,還應(yīng)考慮到藥物少見(jiàn)的副作用。
最后想說(shuō),老人家受苦了,感謝患者和家屬給予的配合和支持。永遠(yuǎn)記得,病人教會(huì)我們成長(zhǎng)。