九月的一天，醫(yī)院同事找我，說(shuō)自己的奶奶一般狀況不錯(cuò)，只是最近血壓控制不好，想來(lái)住院調(diào)整。同事之間幫個(gè)忙是應(yīng)該的，找我也是對(duì)我的信任，于是爽快答應(yīng)。
主訴：間斷心悸伴雙下肢麻木3月，既往高血壓病史30年，最高血壓200/80mmHg，規(guī)律服用“非洛地平緩釋片”降壓治療。否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。
頸部及下肢血管彩超提示：各動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴多發(fā)附壁斑塊形成，伴不同程度狹窄，最嚴(yán)重者左側(cè)脛前動(dòng)脈狹窄大于70%，左側(cè)足背動(dòng)脈供血不足。
患者間斷心悸，心電圖可見(jiàn)室性早搏，予以穩(wěn)心顆粒及門(mén)冬氨酸鉀鎂治療?；颊咚咔芳眩枰赃蜻撂垢纳扑咧委煛?/div>
至此，滿以為找到了老人家的癥結(jié)所在，治療也規(guī)范無(wú)誤，只等病情逐日好轉(zhuǎn)了。
突發(fā)低鈉血癥，符合SIADH，但……
住院第6天，患者出現(xiàn)惡心，嘔吐，為胃內(nèi)容物，伴心悸，心電監(jiān)護(hù)提示室性早搏二聯(lián)律，急查電解質(zhì)回報(bào)，血K+2.9mmol/L，Na+120mmol/L，Cl-83mmol/L，囑予以高鈉飲食，補(bǔ)充
氯化鉀，抑酸對(duì)癥治療。
次日，復(fù)查血K+正常，4.5mmol/L，Na+，Cl-上升，分別為125mmol/L，89mmol/L，繼續(xù)補(bǔ)充食鹽膠囊治療。聯(lián)系心臟科，加用美西律150mg，每日3次，抗心律失常治療。
針對(duì)患者住院期間出現(xiàn)的低鈉血癥，首先考慮由消化道癥狀引起，結(jié)合已查的甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能，除外了甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下。進(jìn)一步完善尿電解質(zhì)，提示尿鈉濃度降低，血、尿滲透壓分別為241、306mo
sm/kgH2O，符合抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH），于是病因分析，需除外腫瘤，感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等。頭MRI，胸CT，腹部超聲均未見(jiàn)明顯有意義的異常，建議必要時(shí)行PET-CT檢查除外惡性腫瘤。
醫(yī)生的分析言之鑿鑿，同事作為家屬，雖情感上難以接受，但行動(dòng)上給予了我們最大程度的信任、理解和配合。
住院第9天，復(fù)查血K+4.1mmol/L，血Na+卻降至109mmol/L，血Cl-76mmol/L。經(jīng)心臟科醫(yī)生會(huì)診，科內(nèi)的病例討論，為避免現(xiàn)有藥物的干擾，停用了厄貝沙坦氫氯噻嗪，美西律，唑吡坦，并限水，予以
呋塞米5毫克靜脈推注，8小時(shí)后血鈉上升至120mmol/L，患者消化道癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)限水，血鈉以每日增長(zhǎng)5mmol/L的速度上升，至住院第13天，患者血鈉上升至134mmol/L。遂病情好轉(zhuǎn)出院。院外隨訪3月，患者一般情況良好，復(fù)查血鈉正常。
回顧病例，究竟元兇是誰(shuí)？
老人家因心律失常和高血壓入院，卻在住院期間意外出現(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)更換藥物、限水和呋塞米治療好轉(zhuǎn)，究竟元兇是什么呢？
在患者出現(xiàn)低鈉血癥之初，我們的診斷思路是：患者血鈉↓，尿鈉↑，血滲透壓↓，尿滲透壓>100osm/kgH20，無(wú)低血容量臨床表現(xiàn)（血尿素氮，肌酐，尿酸下降），除外了甲減，腎皮低，雖患者入院后應(yīng)用了厄貝沙坦氫氯噻嗪降壓，但根據(jù)既往的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為每日12.5毫克氫氯噻嗪不足以引起和解釋患者的低鈉血癥，所以臨床考慮SIADH，這也是老年人低鈉血癥的最常見(jiàn)的原因。
SIADH常見(jiàn)于惡性腫瘤，肺部疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，炎癥、藥物（包括抗癲癇藥、抗抑郁藥、秋水仙堿等）、外科手術(shù)等。
循此思路，查找病因，卻忽略了一部分噻嗪類(lèi)利尿劑誘發(fā)的低鈉血癥患者，總水量是增多的，血容量可以接近正常，類(lèi)似于SIADH?；颊吆喜⒌外浹Y，也有利于噻嗪類(lèi)誘發(fā)低鈉血癥的診斷。同時(shí)，可能由于消化道癥狀的存在，刺激了抗利尿激素的分泌，導(dǎo)致輕度SIADH。
因此，患者經(jīng)停藥、限水、呋塞米（排水多于排鈉）的治療后，血鈉逐步上升。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，度洛西丁與厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥，其機(jī)制即度洛西丁引起的SIADH和氫氯噻嗪引起的失鈉。
噻嗪類(lèi)利尿劑導(dǎo)致的低鈉血癥，機(jī)制復(fù)雜，至今仍未完全闡明。它通過(guò)阻斷遠(yuǎn)端腎小管噻嗪類(lèi)敏感的鈉氯協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，抑制鈉離子和氯離子的重吸收，降低腎臟排水能力，還可以促進(jìn)鈉由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。
那么，對(duì)老年患者，應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑和噻嗪類(lèi)利尿劑的復(fù)方制劑降壓是否恰當(dāng)呢？
2016年，ESH/EUGMS發(fā)表的高齡衰弱老年高血壓管理的專(zhuān)家建議指出，收縮壓高于160mmHg，作為啟動(dòng)降壓治療的界值，控制目標(biāo)是小于150mmHg，但不低于130mmHg，鈣通道阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)作為高齡患者的優(yōu)選降壓藥物。
老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2017版）亦強(qiáng)調(diào)，臨床常用的鈣通道阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑及β受體阻滯劑，均可用于老年高血壓的初始治療。
但值得注意的是，臨床策略為小劑量開(kāi)始，平穩(wěn)降壓；慎重選藥，嚴(yán)密觀察；多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)；因人而異，個(gè)體化治療。所以，具體到每一位患者，須嚴(yán)密觀察其正副作用。
病例反思
1、醫(yī)生對(duì)患者的血鈉變化應(yīng)該更加敏感。嚴(yán)重的低鈉血癥，可導(dǎo)致腦水腫和昏迷，但低鈉血癥如果糾正過(guò)快，又會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變。
2、住院期間出現(xiàn)的病情變化，不僅要考慮到患者已知疾病的變化，或者合并其他潛在的疾病，還應(yīng)考慮到藥物少見(jiàn)的副作用。
最后想說(shuō)，老人家受苦了，感謝患者和家屬給予的配合和支持。永遠(yuǎn)記得，病人教會(huì)我們成長(zhǎng)。
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