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兒童和青少年糖尿病類型的診斷建議

2018-01-09 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：盡管兒童糖尿病仍以自身免疫介導(dǎo)的1型糖尿病為主，但隨著兒童肥胖的流行，兒童新發(fā)2型糖尿病罹患率逐漸增加。

 　　以前的兒童糖尿病主要以1型糖尿病為主，但是如今兒童糖尿病的診斷往往需要一個復(fù)雜的過程才能準(zhǔn)確確定糖尿病類型。

 
　　盡管兒童糖尿病仍以自身免疫介導(dǎo)的1型糖尿病為主，但隨著兒童肥胖的流行，兒童新發(fā)2型糖尿病罹患率逐漸增加。此外，分子遺傳學(xué)的進(jìn)步也改善了人們對于青少年發(fā)病的成人型糖尿?。∕ODY）的認(rèn)識。這就需要臨床醫(yī)生對兒童糖尿病類型、特點(diǎn)足夠了解以便及時做出準(zhǔn)確診斷并進(jìn)行有效的治療。
 
　　兒童糖尿病類型的區(qū)分給臨床醫(yī)生帶來了很大挑戰(zhàn)，因為不同兒童糖尿病亞型臨床癥狀可以重疊，例如多尿、多飲和體重下降等。酮癥是1型糖尿病的典型表現(xiàn)，但是兒童新發(fā)2型糖尿病也有報道，約10%的2型糖尿病患兒可表現(xiàn)出糖尿病酮癥酸中毒。幾乎所有的2型糖尿病兒童存在超重或肥胖，但是1/4或以上的1型糖尿病兒童超重或肥胖，因此單純根據(jù)體重下降并不能準(zhǔn)確區(qū)分糖尿病類型。
 
　　伴有1型和2型糖尿病混合特點(diǎn)的案例報道也逐漸增加，例如胰島素抵抗的肥胖兒童β細(xì)胞自身免疫標(biāo)志物陽性。1型糖尿病特異性抗體陽性的2型糖尿病患者BMI差異較大。此外，除了抗體數(shù)量，呈陽性抗體類型也有助于1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)分。
 
　　通過定義可知，1型糖尿病患者的C肽濃度較低，但是由于葡萄糖對β細(xì)胞的毒性作用，2型糖尿病患者也可見C肽水平的降低。這種降低在開始應(yīng)用胰島素后可以解決，但是表現(xiàn)2型糖尿病臨床特點(diǎn)的患兒持續(xù)存在C肽濃度的降低可能是伴有肥胖或胰島素抵抗的1型糖尿病。因此，臨床中應(yīng)引入C肽的測定，這不僅可幫助糖尿病類型的診斷，也有助于疾病進(jìn)展階段的確定。
 
　　患有MODY的兒童和青少年常被誤診為1型或2型糖尿病，臨床醫(yī)生常給予患者皮下注射胰島素或二甲雙胍治療，而非更有效的口服磺脲類藥物。納入47例基因檢測確診為MODY患者的SEARCH研究顯示，僅有3例（6%）參與者臨床診斷為MODY，其他參與者被認(rèn)定為1型（36%）或2型（51%）糖尿病。大部分患者接受胰島素治療，包括MODY2患者（由葡萄糖激酶基因突變造成）。MODY經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)（如，多代家族史或診斷年齡<25歲）在區(qū)分MODY和2型糖尿病上并不完善。
 
　　改善復(fù)雜的檢測試驗（如，全面的抗體和分子遺傳測試驗）十分必要。常見抗體檢測（谷氨酸脫羧酶抗體，胰島抗原抗體）試驗有效性不足，可潛在導(dǎo)致5-10%的1型糖尿病患兒誤診為2型糖尿病。相反，鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體抗體的測定可增加1型糖尿病確診率，如果其他抗體陰性也有助于MODY的診斷。兒童肥胖和家族遺傳模式的相似增加了MODY和2型糖尿病的區(qū)分難度。年輕MODY患者出現(xiàn)2型糖尿病相關(guān)臨床表現(xiàn)（如，超重或肥胖、黑棘皮病、腰圍增加）的可能性較小。尿C肽/肌酐比在區(qū)分病史較長的1型糖尿病和MODY上具有97%的敏感性和96%的特異性。臨床預(yù)測模型的開發(fā)和應(yīng)用有助于年輕糖尿病患者的疾病診斷。
 
　　兒童期發(fā)病的2型糖尿病由于發(fā)病及微血管和大血管并發(fā)癥的進(jìn)展迅速，因此一旦確診應(yīng)加強(qiáng)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測，而1型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的篩查通常在疾病確診3-5年后才開始。MODY采用非胰島素治療（如，磺脲類藥物）更有效，因此正確的診斷可顯著改善患者的生活質(zhì)量。盡管全面的抗體或分子基因檢測比較昂貴，但應(yīng)與疾病盡早確診和糖尿病相關(guān)并發(fā)癥早期預(yù)防的獲益性和避免疾病過度治療的有害性等因素相權(quán)衡。此外，應(yīng)擴(kuò)大上述方面的應(yīng)用人群，如1%的妊娠糖尿病女性實(shí)際為MODY2患者，這可以避免糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的不恰當(dāng)篩查和不合理抗糖尿病藥物的應(yīng)用。
 
　　我們建議所有伴有新發(fā)糖尿病的兒童和青少年在疾病診斷時對相關(guān)抗體進(jìn)行測定。如果患者符合MODY臨床標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生可考慮基因檢測的應(yīng)用。對于糖尿病亞型不確定的患者，我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)更好的利用預(yù)測模型（如，MODY概率計算器）和生物標(biāo)志物（如，C肽、尿C肽/肌酐比）。最重要的是，對于新診斷的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)常問自己“這是哪種類型的糖尿病”而非潛意識的認(rèn)為：瘦的孩子為1型糖尿病，胖的孩子為2型糖尿病。這也是確保兒童和青少年糖尿病患者可以得到準(zhǔn)確疾病診斷、接受有效的治療、達(dá)到最佳健康結(jié)局和生活質(zhì)量的有力保障。
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