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支氣管擴張咯血的藥物治療有哪些

摘要:支擴止血藥物包括:垂體后葉素、氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺(止血敏)、血凝酶(邦亭、巴曲亭)、卡巴克洛(安絡(luò)血)、云南白藥、維生素K1、普魯卡因、酚妥拉明等。

支擴咯血可為小量咯血,表現(xiàn)為血絲,也可能是大咯血,一口一口往外涌。預(yù)防和治療大咯血非常重要,止血措施包括藥物、介入、外科手術(shù)。筆者年資尚幼,見到或親自管理的需要介入或外科處理的大咯血畢竟還少,所以本文主要介紹藥物止血。

支擴止血原則

筆者認(rèn)為第八版《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于支擴止血的原則很不錯:對反復(fù)咯血的患者,如果咯血量少,可以對癥治療或口服卡巴克洛(安絡(luò)血)、云南白藥。若出血量中等,可靜脈給予垂體后葉素或酚妥拉明;若出血量大,經(jīng)內(nèi)科治療無效,可考慮介入栓塞治療或手術(shù)治療。

小量咯血,可予休息、止咳、鎮(zhèn)靜等,但不應(yīng)該使用強鎮(zhèn)靜劑,以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而發(fā)生窒息。中等或大量咯血應(yīng)嚴(yán)格臥床休息,患側(cè)臥位,保證氣道開放,注意防止窒息,準(zhǔn)備配血??┭慷嗟脑捒梢暂斞_€要格外注意:保證大便順暢。

那何為大咯血呢?

2012支擴專家共識指出:一次咯血量超過200ml或24h咯血量超過500ml為大咯血,嚴(yán)重可窒息。

200ml是什么概念呢?

病房最大的注射器似乎50ml,一次性飲水杯一般150ml,家用飯碗一般有200ml左右,如果你的患者一次咯血量用碗來盛的話剛好斟滿,如果是直接吐地上的話,估計有一灘血,攤開面積大約跟14寸筆記本電腦那么大,畢竟患者不是等有碗盛住的時候才咯血。

大咯血窒息搶救

1、保持呼吸道通暢:立即用吸引器清除氣道內(nèi)血凝塊,若來不及,可用手摳。保持頭低足高俯臥位,拍健側(cè)背部,以利血液流出。

2、若窒息嚴(yán)重,情況緊急,可考慮氣管切開。

3、高流量吸氧。

主要止血藥物

支擴止血藥物包括:垂體后葉素、氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺(止血敏)、血凝酶(邦亭、巴曲亭)、卡巴克洛(安絡(luò)血)、云南白藥、維生素K1、普魯卡因、酚妥拉明等。

1、垂體后葉素

這是中大咯血首選藥物,小量咯血(血絲痰)可能就殺雞不用宰牛刀了。江湖上人稱“內(nèi)科止血鉗”.機制是收縮肺動脈,肺血流減少,從而止血。但要注意其禁忌癥(高血壓、冠心病、孕婦等),有人認(rèn)為可以與硝酸甘油等擴血管藥物聯(lián)用,那么就可以較為放心地用在病情相對穩(wěn)定的高血壓、冠心病患者身上。使用方法:5-10U垂體后葉素加入20-30ml生理鹽水或糖水中緩慢靜注(15分鐘),然后使用10-20U加入5%GS500ml靜滴,一天總量不要超過30-50U。

2、酚妥拉明

比較出名的是諾華制藥的立其丁針,酚妥拉明是擴血管劑,與垂體后葉素的作用相反,舒張外周小血管,使肺血流量減少,俗稱“內(nèi)放血”,故也可用于咯血治療。使用方法:酚妥拉明5-10mg加20-40ml生理鹽水靜注,然后10-20mg加500ml生理鹽水靜滴。還有文獻(xiàn)報道聯(lián)用垂體后葉素和酚妥拉明,據(jù)報道效果優(yōu)于單用二者。

3、促凝血藥

是指能加速血液凝固或降低毛細(xì)血管通透性,促使出血停止的藥物。這部分藥物很多,臨床上也經(jīng)常使用,而且常聯(lián)合使用。但這類藥物主要適用于因凝血功能障礙所致的咯血,其他病因引起的咯血也可用,但療效不確切。所以如果是支擴大出血的話,單用這些藥物肯定不行的,但可用來錦上添花,而不是雪中送炭。小的咯血,倒是可單獨使用這類藥物。

促凝血藥按作用機理不同可分為以下幾種:

A.可以影響某些凝血因子,促進(jìn)或回復(fù)凝血過程而止血,比如維生素K、凝血酶(巴曲亭、邦亭)、酚磺乙胺(止血敏)等。

B.通過抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)而止血(抗纖溶藥),比如氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲環(huán)酸等。

C.降低毛細(xì)血管通透性的藥物,比如卡巴克洛(安絡(luò)血)等。

4、普魯卡因

大量咯血患者,如果使用垂體后葉素有禁忌或者效果不佳,可以使用普魯卡因,機制是擴張血管、降低肺循環(huán)壓力,從而止血。用法:0.5%普魯卡因10ml(50mg),加入25%GS40ml緩慢靜注(切記緩慢),qd/bid,也可用150-300mg加入5%GS500ml靜滴。用藥前要皮試。

止血藥影響凝血功能嗎?

有這樣一個問題存在,既然這些藥物能夠止血,那么會否導(dǎo)致血栓形成呢?有血栓栓塞病史、冠心病患者是否適用呢?

這個問題應(yīng)該要區(qū)別對待。

例如安絡(luò)血(卡巴克洛),是通過增強毛細(xì)血管對損傷的抵抗力,降低毛細(xì)血管通透性,促使受損毛細(xì)血管端回縮從而止血。所以不影響凝血功能,不是以上患者的禁忌證,但療效如何還得看病情輕重了。

而酚磺乙胺針(止血敏),用得最多,是通過增加血液中血小板數(shù)量,增強其聚集性和粘附性,促使血小板釋放凝血活性物質(zhì),縮短凝血時間,加速血塊收縮,也可降低毛細(xì)血管通透性,減少血液滲出,從而發(fā)揮止血功能。如果用于血小板減少性紫癜,絕對靠譜。若用于支擴咯血效果如何呢?多少是有的,只不過它不會是中堅力量。正因為它的止血機制如上,所以慎用于血栓栓塞性疾病患者,說明書和藥典并未說“冠心病”是禁忌癥,所以估計影響不大,酌情還是可以選用。

血凝酶,常用的有有巴曲亭(巴西矛頭蝮蛇的蛇毒中分離出)和邦亭(長白山白眉蝮蛇分離得到)。這類藥物具有類凝血酶樣作用,可以促進(jìn)出血部位的血小板聚集,釋放一系列凝血因子,聚合成難溶性纖維蛋白,促進(jìn)出血部位的血栓形成和止血。在完整無損的血管內(nèi)不發(fā)生作用,而且不影響血液中凝血酶含量,按理說不會導(dǎo)致血栓形成,但藥典還是說:禁用于有血栓或血栓史患者。有過心梗的患者,看來不大適合使用。

而氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲環(huán)酸等均為抗纖溶藥,應(yīng)用時要監(jiān)護(hù)血栓形成并發(fā)癥的可能性,對于由血栓形成傾向者(比如急性心梗)慎用。

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