本文講述了一例女性患者反復(fù)發(fā)作性低血糖的病例，通過病例分析及后續(xù)討論，希望對各位醫(yī)生的臨床工作有所幫助。

　　病例

　　患者女性，40歲，于入院前1個月，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)，救護(hù)車送至醫(yī)院測血糖1.93mmol/L，急查頭顱CT未見出血及占位。靜注高糖及靜脈滴注葡萄糖后意識漸恢復(fù)。復(fù)查血糖22.94mmol/L，病情好轉(zhuǎn)回家。第二天患者又出現(xiàn)相似癥狀發(fā)作，再次送至醫(yī)院，測血糖1.59mmol/L，給與上述治療后，意識恢復(fù)。為查明低血糖原因，收入院。

　　入院后查糖化血紅蛋白（HbA1c）5.2％，尿酸增高，空腹血糖2.0mmol/L，空腹胰島素大于1000μU/ml，空腹C肽（C-P）32.95ng/ml。胰腺CT未見異常。垂體MRI未見明顯異常。住院期間患者多次測血糖再2mmol/L，多發(fā)生在夜間和凌晨，口服50％葡萄糖后好轉(zhuǎn)?；颊邽檫M(jìn)一步明確低血糖原因轉(zhuǎn)入天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院。患者發(fā)病以來，無明顯心悸、大汗，無消瘦，無腹瀉，無多飲、多食、多尿，無頭痛、視物模糊及視野缺損。飲食睡眠可，二便正常。

　　于8個月前因肺感染住院治療期間發(fā)現(xiàn)腎功能不全，高血壓，最高血壓200/100mmHg。于本次住院前2月余因藥物性肝損害口服硫普羅寧近1月余。否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦血管病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無手術(shù)史，無食物、藥物過敏史。

　　【入院檢查】

　　一般檢查：T36.8℃，P68次/分，R18次/分，BP125/70mmHg，身高158cm，體重50kg，BMI20.0kg/m^2，神清語明，查體合作，體位自主。腋毛、眉毛無脫落，左側(cè)額部可見一塊3cm*4cm皮下血腫，雙眼瞼周圍可見瘀斑。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，心率68次/分，律齊，未聞及雜音。其他體格檢查無異常。

　　實驗室檢查：HB107g/L，RBC3.28*10^12/L，WBC5.37*10^9/L，中性粒細(xì)胞60.2％，尿常規(guī)：蛋白±，余（-）。便常規(guī)正常。肝功能：總蛋白81g/L，白蛋白46g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶52U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，余正常。腎功能：肌酐300μmol/L，尿素（Urea）21.0mmol/L，尿酸551μmol/L。血脂：總膽固醇6.18mmol/L，甘油三酯（TG）3.12mmol/L。電解質(zhì)正常。結(jié)核抗體陰性。24小時尿蛋白595.2mg，24小時微量白蛋白336.98mg。

　　風(fēng)濕免疫全項中ASO170U/ml，余均陰性。血沉34mm/h，胰島素抗體陽性。ICA和GADA抗體陰性。糖鏈抗原19-9（CA19-9）168.10U/ml。甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陰性。腎上腺皮質(zhì)功能正常。性腺功能正常。

　　糖耐量和胰島素釋放試驗：五段血糖（mmol/L）：2.12，6.96，10.54，10.33，2.31，0.68；五段對應(yīng)的胰島素（mU/L）：124.53，154.89，271.39，＞300，＞300，211.70；五段對應(yīng)的C肽水平（ng/ml）：4.32，7.19，11.38，13.03，10.50，7.97。

　　影像學(xué)檢查：胸部CT未見明顯異常。腹部超聲：雙腎彌漫性損害。腹部CT：肝膽胰脾未見異常。垂體MRI未見明顯異常。

　　病例分析

　　患者主訴為反復(fù)發(fā)作性低血糖，因此問診時要問清楚第一次低血糖發(fā)作時的狀況，發(fā)作時間，當(dāng)時患者處于何種狀態(tài)，是否就診，癥狀如何緩解，低血糖是否反復(fù)發(fā)作。如果能夠測定患者胰島素水平，尤其是低血糖發(fā)作時的胰島素分泌情況（胰島素依賴還是非胰島素依賴的），對于尋找病因很有幫助。

　　正常生理情況下，當(dāng)血糖低于2.5mmol/L時，血胰島素濃度應(yīng)該小于6μU/ml（36pmol/L），C肽應(yīng)小于0.2nmol/L（0.6ng/ml）。低血糖伴胰島素水平升高常見于應(yīng)用胰島素和胰島素促泌劑的糖尿病患者、自身免疫性低血糖、胰島β細(xì)胞瘤等。低血糖不伴胰島素水平升高常見于嚴(yán)重肝病，慢性腎功能不全，腎上腺皮質(zhì)功能低下，飲酒，糖代謝遺傳異常如糖原累積癥，糖異生酶缺陷癥等。

　　空腹低血糖往往提示器質(zhì)性低血糖，而餐前低血糖往往為反應(yīng)性或功能性低血糖，患者在一個月內(nèi)數(shù)次嚴(yán)重空腹低血糖發(fā)作，應(yīng)為器質(zhì)性低血糖?；颊叩脱前l(fā)作時胰島素水平非常高，同時患者非糖尿病患者，亦沒有應(yīng)用胰島素，而其抗胰島素抗體陽性，葡萄糖耐量和胰島素釋放試驗顯示患者胰島素水平顯著增加。以上均提示患者可能存在胰島素自身免疫綜合征?；颊吣I上腺皮質(zhì)功能，甲狀腺功能和性腺功能正常，因此患者不存在升糖激素缺乏的情況。腹部檢查未見異常，同時結(jié)合葡萄糖耐量和胰島素釋放試驗結(jié)果暫時排除胰島素瘤的可能。

　　患者面部外傷是低血糖發(fā)作時因意識不清摔倒所致，所以患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖時意識障礙明顯，要注意防護(hù)以免其遭意外傷害。另外，患者存在慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥期，應(yīng)注意保護(hù)腎功能。

　　治療方案

　　甲潑尼龍40mg/d靜脈滴注，14天后改為口服潑尼松30mg/d。同時給予降血壓，活性維生素D對癥治療。停用一切可能導(dǎo)致產(chǎn)生胰島素自身抗體的藥物。通過腎上腺皮質(zhì)激素治療，患者的空腹血糖可以維持在正常水平且未發(fā)生低血糖，進(jìn)一步驗證了胰島素自身免疫綜合征的診斷。

　　含巰基藥物可能誘導(dǎo)胰島素自身免疫綜合征（IAS）

　　胰島素自身免疫綜合征是導(dǎo)致器質(zhì)性低血糖的原因之一，臨床特點是高水平的免疫反應(yīng)性胰島素，胰島素水平遠(yuǎn)高于胰島素瘤患者，存在胰島素自身抗體，空腹低血糖。該病各年齡段均可發(fā)病，以40歲以上多見，高峰年齡為60～69歲，20～29歲男女發(fā)病率比例為1：4，其余各年齡段男女發(fā)病率無差別。

　　診斷為IAS的患者中大約有一半存在誘因，仔細(xì)詢問病史往往發(fā)現(xiàn)患者多使用過含巰基的藥物，且低血糖往往發(fā)生在用藥后1～2個月。常見的含巰基的藥物包括：抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑，降壓藥物卡托普利，保肝藥物谷胱甘肽和硫普羅寧，抗生素如亞胺培南、青霉胺和β-內(nèi)酰胺酶類抗生素，以及內(nèi)分泌科用于治療糖尿病神經(jīng)病變的藥物а-硫辛酸等。目前認(rèn)為含巰基的藥物能還原胰島素的雙硫鍵使其裂解，使內(nèi)源性胰島素結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致某些自身抗原暴露，被特異性主要組織相容性復(fù)合物分子識別并觸發(fā)特異性T細(xì)胞克隆增殖，導(dǎo)致胰島素自身抗體（IAA）產(chǎn)生。此外，由藥物誘導(dǎo)出現(xiàn)的IAS，并非一開始用藥就出現(xiàn)低血糖，多于第二次甚至第三次應(yīng)用后才出現(xiàn)低血糖。

　　該患者入院前8個月因為遷延不愈的上呼吸道感染應(yīng)用了多種抗生素，是否使用過含有巰基的抗生素不得而知，但其入院前2月余用過保肝藥硫普羅寧，有可能是這個藥物導(dǎo)致了胰島素自身免疫綜合征。