下述病例是一則因應用胺碘酮治療非甲狀腺疾病而引起的藥源性甲狀腺功能異常的案例，值得大家深思！

　　案例介紹：

　　李先生，男，60歲，因冠心病頻發(fā)室性早搏，某診所醫(yī)生給與胺碘酮0.2/次，Bid，po.服用一個月后患者出現(xiàn)腹瀉、焦慮，失眠，怕熱出汗等癥狀，遂來我院就診，否認甲狀腺病史，查體：甲狀腺不大，眼球無突出，心率85次/分，心律齊，各瓣膜無雜音，雙手細震顫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。心電圖提示：前間壁ST-T呈缺血性改變，偶發(fā)室性早搏。甲功檢查：FT432.13pmol/L，F(xiàn)T317.67pmol/L，TSH0.003mU/L，結合病史和用藥情況，考慮為碘原性甲亢。

　　這個病例是一個典型的因應用胺碘酮治療非甲狀腺疾病而引起的藥源性甲狀腺功能異常的案例。

　　胺碘酮是臨床上廣泛應用的一種“廣譜”抗心律失常藥物，尤其適用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全、ACS患者的抗心律失常治療。盡管它的安全性得到了普遍認可，但胺碘酮的藥理學特征比較復雜，作用多樣，故可引起多種不良反應，因為療程過長或用量偏大，出現(xiàn)副作用甚至危及生命的嚴重副作用的時有發(fā)生，更由于其半衰期長（半衰期為14-28天，停藥后半年仍可測出血藥濃度），潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴重，也更難處理。所以胺碘酮廣受追捧背后的副作用不容小覷，特別是對甲狀腺功能的影響非常之大，但這并沒有引起我們基層醫(yī)生的普遍重視，臨床上對于心律失常的患者，特別是頻發(fā)室性早搏，不少醫(yī)生都習慣用胺碘酮來控制。

　　作為內(nèi)分泌大夫，我想告訴大家的是：胺碘酮，臨床應用需謹慎。那么胺碘酮到底是如何影響甲狀腺功能的呢？如果出現(xiàn)了胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺問題我們該如何處理呢?下面筆者參考文獻為大家一一解答，希望對同仁們臨床用藥有所幫助。

　　胺碘酮對人體甲狀腺的影響主要體現(xiàn)在三個方面（1）只引起患者甲狀腺功能檢驗數(shù)值的變化但其甲狀腺功能正常；（2）導致甲狀腺功能亢進；（3）導致甲狀腺功能減退。

　　胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺疾病的機理

　　胺碘酮是苯并呋喃的碘化衍生物，其結構與甲狀腺激素(T3和T4)類似。胺碘酮含碘，每個胺碘酮分子含2個碘原子，碘含量占37.5％，因此推算每日服用200mg胺碘酮相當于每日攝入75mg有機碘，胺碘酮體內(nèi)脫碘代謝后約有6mg游離碘進入血循環(huán)，這相當于推薦碘攝入量的20～40倍。這么大的碘攝入量肯定會對甲狀腺有影響。

　　胺碘酮對甲狀腺的作用機制體現(xiàn)在以下兩個方面：

　　（1）胺碘酮化合物的內(nèi)在特性對甲狀腺的影響：包括阻斷甲狀腺素進入靶細胞，抑制Ⅰ型和Ⅱ型5′脫碘酶，導致總T4和游離T4(FT4)升高、反T3(rT3)水平升高，T3水平下降，早期還可導致TSH水平升高；減少T3與其受體的結合，即甲狀腺激素拮抗作用，可能導致組織甲低；而且對甲狀腺細胞有直接毒性作用，可引起破壞性甲狀腺炎而導致甲狀腺毒血癥。

　?。?）胺碘酮所含大劑量碘對甲狀腺的藥理作用。這包括Wolff-Chaikoff效應，逸脫失敗，對潛在橋本氏病患者可導致甲低；碘誘發(fā)甲狀腺自身免疫的加劇，加速潛在的甲狀腺疾病的自然進程導致甲低；而Jod—Basedow效應則對潛在的自主甲狀腺結節(jié)或潛在Graves病的患者可導致碘源性甲亢。

　　胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)

　?。?）胺碘酮對甲狀腺以及甲狀腺激素代謝的影響

　　可引起患者甲狀腺功能檢驗數(shù)值的變化但其甲狀腺功能正常，據(jù)研究這種情況多見于胺碘酮治療的前3個月內(nèi)（急性期）和胺碘酮治療3個月后（慢性期），對這一現(xiàn)象的了解，有助于正確判斷胺碘酮治療后患者甲狀腺功能檢驗數(shù)值的變化有無臨床意義，避免對患者進行不必要的檢查和治療。單純的甲狀腺功能檢驗數(shù)值變化，如果甲狀腺功能正常，沒有甲狀腺功能異常的臨床癥狀，一般不做特殊處理。

　?。?）胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能亢進癥

　　胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能亢進癥又分為兩種情況：碘原性甲亢和甲狀腺毒癥。

　　碘源性甲亢，發(fā)生于具有潛在甲狀腺疾病的個體，潛在的甲狀腺疾病通常為多結節(jié)非毒性甲狀腺腫或潛在的Graves病；

　　胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺毒癥實質(zhì)上胺碘酮誘發(fā)的破壞性甲狀腺炎導致的，通常發(fā)生于沒有潛在甲狀腺疾病的患者，可發(fā)生于胺碘酮治療的任何時間，主要是由于胺碘酮對甲狀腺濾泡上皮細胞的直接毒性作用，破壞了甲狀腺濾泡上皮細胞，導致甲狀腺激素釋放入血而造成甲亢。病理學檢查結果顯示甲狀腺濾泡上皮破壞、組織細胞浸潤和纖維化，后期可能會出現(xiàn)一過性甲低。

　　以上兩種情況臨床表現(xiàn)類似，均可有甲亢的癥狀。但老年患者可以沒有甲亢癥狀，或僅表現(xiàn)為體重下降，也可能表現(xiàn)為淡漠型甲亢，只出現(xiàn)精神、食欲差，腹瀉等癥狀。由于胺碘酮本身具有β-腎上腺素受體阻滯作用，所以患者可能不伴有心悸和心動過速。在經(jīng)胺碘酮治療后心臟病情穩(wěn)定的患者，若心臟病情加重，如房顫復發(fā)，也應考慮甲亢的可能（因為可能導致甲亢性心臟?。?。

　　碘原性甲亢患者可有甲狀腺腫大或結節(jié)，通常不伴有眼??；甲狀腺毒血癥患者可表現(xiàn)甲狀腺疼痛、發(fā)熱等甲狀腺炎的癥狀。實驗室檢查均為TSH水平明顯下降，甲狀腺激素水平升高。

　?。?）胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥

　　典型的甲減發(fā)生在胺碘酮治療后的6-12個月。臨床癥狀與其他原因的甲低相同，包括皮膚干燥、畏寒、思睡、記憶力下降、手足腫脹等。甲狀腺腫較為少見。實驗室檢查結果為血清TSH升高，F(xiàn)T4下降或正常。TSH升高、FT4下降提示為臨床甲減，而TSH升高、FT4正常提示為亞臨床甲減，亞臨床甲減應與胺碘酮治療后甲狀腺功能檢驗數(shù)值的急性期變化相鑒別，后者發(fā)生在胺碘酮治療后的前3個月內(nèi)，且TSH數(shù)值通常<20mU/L。而亞臨床甲減通常TSH>20mU/L。

　　胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺疾病的治療

　　（1）胺碘酮誘發(fā)的碘原性甲亢應盡可能停用胺碘酮，當然，胺碘酮的停用也要視心臟病情的允許。治療同樣是應用抗甲狀腺藥物，但由于這種碘原性甲亢患者的甲狀腺內(nèi)高濃度碘會拮抗抗甲狀腺藥物的作用，所以通常需要選用大劑量抗甲狀腺藥物，如他巴唑40～80mg/d，丙基硫氧嘧啶400～800mg/d，但使用大劑量抗甲狀腺藥物須警惕不良反應，如粒細胞缺乏等，需定期檢查血常規(guī)。由于碘原性甲亢患者甲狀腺吸碘率較低，較少選擇放射碘治療。對于甲亢較為頑固、藥物治療效果不明顯且胺碘酮不能停用的患者，可考慮手術治療甲亢。

　?。?）胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺毒癥出現(xiàn)的甲亢不必停用胺碘酮，可使用潑尼松，劑量40～60mg/d。多數(shù)患者在使用潑尼松1周內(nèi)迅速緩解。激素劑量在較高水平維持l～2個月，早期不可減藥過快，否則可導致甲亢加重。

　　（3）胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的治療：如果病情允許，可考慮停用胺碘酮。如果患者沒有潛在的橋本氏病，那么在胺碘酮停用2-4個月內(nèi)甲狀腺功能通常自行恢復正常。對于有甲減癥狀的患者，可使用左旋甲狀腺素(L-T4)替代治療。對于沒有潛在甲狀腺自身免疫疾病的患者，甲減能夠自行緩解，在L-T4替代治療后6-12個月，應重新評價患者的甲狀腺功能，以決定是否繼續(xù)治療。而對于甲狀腺自身抗體陽性的患者，即使停用胺碘酮，也可能發(fā)生永久性甲減，需要L-T4終身替代治療。對于不能停用胺碘酮的甲減患者，主要是給予L-T4替代治療，小劑量(如治療從25～50ug/d)開始，每4～6周檢測TSH水平，逐漸增加L—T4劑量，直到TSH水平恢復正常。需要注意的是胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺功能減退癥L-T4替代劑量通常高于一般甲低治療劑量。

　　總之臨床上對于使用胺碘酮治療的患者，我們應該注意監(jiān)測甲狀腺功能。治療前應進行全面甲狀腺功能檢查，評估甲狀腺功能狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)潛在的甲狀腺疾病，如此對于避免發(fā)生胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺疾病很有幫助；在胺碘酮治療后3個月，復查血清TSH、FT3和FT4，對于復查正常的患者，應每3～6個月復查TSH和FT4，以便盡早診斷和治療胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺疾病，特別是對于TPO抗體陽性的患者，更需要經(jīng)常地監(jiān)測甲狀腺功能。