抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATDs）指治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的藥物。通過(guò)減少過(guò)量甲狀腺激素的產(chǎn)生治療甲亢。廣義上所有能用于治療甲亢的藥物都稱為抗甲狀腺藥物，包括硫脲類藥物、過(guò)氯酸鹽、鋰劑等。但狹義抗甲狀腺藥物僅指硫脲類藥物。本文中討論抗甲狀腺藥物治療的利與弊，就是指硫脲類藥物治療的利與弊。

　　硫脲類抗甲狀腺藥物主要通過(guò)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性減少甲狀腺激素的合成。它是使用時(shí)間最長(zhǎng)、應(yīng)用最為廣泛的抗甲狀腺藥物。自1943年開始用于治療甲亢以來(lái)，迄今已整整70年了。在這70年期間，有關(guān)抗甲狀腺藥物治療在甲亢治療中的地位，利與弊的爭(zhēng)論始終存在?？辜谞钕偎幬镏委煹倪m應(yīng)證、禁忌證不斷調(diào)整。本文將就硫脲類抗甲狀腺藥物治療甲亢利弊的最近進(jìn)展進(jìn)行綜述，意在更加科學(xué)、合理地使用抗甲狀腺藥物治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

　　一、抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制

　　抗甲狀腺藥物-硫脲藥物是一類含有巰基和硫脲基團(tuán)的小分子物質(zhì)，包括甲巰咪唑（methimazole，MMI）、卡比馬唑（carbimazole）、甲硫氧嘧（methylthiouracil）和丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）。

　　這類藥物通過(guò)幾種機(jī)制和途徑減少甲狀腺激素的合成：①抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶的活性，阻斷甲狀腺球蛋白上酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的偶聯(lián)，從而減少甲狀腺激素的合成。②大劑量的PTU抑制甲狀腺和外周組織中脫碘酶的活性，降低甲狀腺素（T4）向三碘甲腺原氨酸（T3）的轉(zhuǎn)化，使血中T3減少。③這類藥物具有一定的免疫抑制作用，可直接抑制免疫反應(yīng)，減少甲狀腺特異性抗原的釋放，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞Fas配體的表達(dá)，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，使患者的促甲狀腺激素受體抗體水平和黏附分子水平下降。

　　二、抗甲狀腺藥物的使用方式

　　抗甲狀腺藥物——硫脲類藥物的使用方式有兩種。

　　單獨(dú)使用抗甲狀腺藥物治療甲亢

　　作為治療甲亢最主要的方法，通過(guò)抗甲狀腺藥物控制甲狀腺激素分泌過(guò)多，治療甲亢。這種治療方法治療時(shí)間一般要持續(xù)12～18個(gè)月。需要經(jīng)過(guò)初始治療、減藥和維持治療三個(gè)階段。

　　輔助治療

　　作為甲亢手術(shù)和放射碘治療的輔助治療方法，在手術(shù)治療前短期給予抗甲狀腺藥物，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，為手術(shù)創(chuàng)造條件；或在放射碘治療前，短期使用抗甲狀腺藥物，以增加放射碘治療的安全性，降低放射碘治療相關(guān)的死亡率和病死率。

　　三、抗甲狀腺藥物治療甲亢的優(yōu)勢(shì)

　　治療甲亢的方法常用的有三種：抗甲狀腺藥物、放射碘治療和手術(shù)治療。與另外兩種治療方法比較，抗甲狀腺治療甲亢有許多的優(yōu)勢(shì)和優(yōu)點(diǎn)。

　　抗甲狀腺藥物起效快，療效確切

　　與放射碘治療起效要1～3月，甲功恢復(fù)正常要6月甚至12月比較，抗甲狀腺藥物起效時(shí)間快，服藥2周后起效。多數(shù)患者使用常規(guī)治療劑量1～3月期間，甲狀腺功能可以恢復(fù)正常。療效確切，至今為止，尚無(wú)抗甲狀腺藥物治療甲亢無(wú)效報(bào)道，其有效性不容置疑。同時(shí)，在危急時(shí)候，如甲亢危象治療或合并及其危重病癥，需要同時(shí)控制甲亢時(shí)，僅能選用抗甲狀腺藥物治療。

　　抗甲狀腺藥物有免疫調(diào)節(jié)和減少甲狀腺血流作用

　　抗甲狀腺藥物除通過(guò)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性減少甲狀腺激素合成外，本身還具有免疫調(diào)節(jié)作用?？辜谞钕偎幬飳?duì)自身免疫性相關(guān)性甲狀腺疾病——Graves病引發(fā)的甲亢，除減少甲狀腺激素外，不僅能減少甲狀腺的血流量，還能通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用，降低促甲狀腺激素受體抗體水平，從引發(fā)Graves病發(fā)病機(jī)制角度，實(shí)現(xiàn)從源頭治療甲亢的目的。而放射碘治療不僅缺乏免疫調(diào)節(jié)作用，還具有治療后短期內(nèi)激發(fā)自身免疫反應(yīng)作用，使促甲狀腺激素受體抗體水平增加，或加重甲狀腺相關(guān)眼病的作用。手術(shù)治療甲亢的方法也不具有免疫無(wú)調(diào)節(jié)作用。

　　抗甲狀腺藥物自身不會(huì)引起永久性甲狀腺功能減退

　　與放射碘治療和手術(shù)切除通過(guò)減少、破壞和消除甲狀腺組織量達(dá)到減少甲狀腺激素合成比較，抗甲狀腺藥物只是通過(guò)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶的活性來(lái)減少過(guò)多甲狀腺激素產(chǎn)生，控制甲亢。由于只是阻斷甲狀腺激素合成，沒(méi)有破壞甲狀腺組織自身。因此，抗甲狀腺藥物治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能減退的話，為一過(guò)性甲狀腺功能減退，減藥或停藥后可恢復(fù)，不會(huì)出現(xiàn)藥物相關(guān)性、永久性甲狀腺功能減退癥。而且，一旦引發(fā)Graves病的自身免疫異常消失后，停用抗甲狀腺藥物后，甲狀腺功能可保持正常。

　　抗甲狀腺藥物不加重甲狀腺相關(guān)性眼病

　　與放射碘治療后有加重甲狀腺相關(guān)性眼病的風(fēng)險(xiǎn)比較，抗甲狀腺藥物治療不僅無(wú)加重甲狀腺相關(guān)眼病的風(fēng)險(xiǎn)，還有利于甲狀腺相關(guān)眼病的控制。

　　抗甲狀腺藥物治療不增加甲狀腺癌或其他惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)

　　與放射碘治療存在增加甲狀腺癌或其他惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的疑慮比較，距今為止，沒(méi)有抗甲狀腺藥物治療增加甲狀腺癌或其他惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道。

　　抗甲狀腺藥物治療使用便利，不需要特殊的設(shè)備和條件

　　放射碘治療需要在具有核醫(yī)學(xué)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，需要經(jīng)過(guò)特殊專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師和技術(shù)人員，需要相關(guān)的儀器和設(shè)備、需要特殊制備的試劑，同時(shí)，治療前還需要進(jìn)行甲狀腺放射碘攝取率檢查，甲狀腺核素顯像檢查，才能進(jìn)行治療。而抗甲狀腺藥物為口服用藥，甲亢一經(jīng)診斷，即可開始治療，不受任何環(huán)境、場(chǎng)地、設(shè)備、制劑的限制，使用方便，價(jià)格便宜。

　　抗甲狀腺藥物治療無(wú)手術(shù)治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥

　　同樣，手術(shù)治療甲亢需要麻醉、手術(shù)，有發(fā)生麻醉和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，服用抗甲狀腺藥物不需要承擔(dān)這些風(fēng)險(xiǎn)。

　　危重情況和某些特殊情況下，只能選用抗甲狀腺藥物

　　在危重情況和某些特殊情況下，只能選用抗甲狀腺藥物。如出現(xiàn)甲亢危象時(shí)，就只能選擇抗甲狀腺藥物作為最主要的治療手段之一。再如，有心肌梗死或其他需要手術(shù)治療時(shí)等合并其他嚴(yán)重疾病時(shí)，只能選擇抗甲狀腺藥物作為控制甲亢的手段，為其他疾病治療創(chuàng)造條件。又如在妊娠和哺乳期間，只能選擇抗甲狀腺藥物治療。

　　四、抗甲狀腺藥物的弊端

　　除了上述抗甲狀腺藥物治療的優(yōu)勢(shì)，有利的一面外，如同任何事物一樣，抗甲狀腺藥物都同樣存在了諸多不利的一面和弊端。

　　抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)的比例高

　　抗甲狀腺藥物作為治療甲亢的一線藥物存在的最大問(wèn)題之一，就是停用后甲亢復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的比例從30%～50%不等。與放射碘治療和手術(shù)治療后復(fù)發(fā)比例不足1/4之一比較，顯著增加。造成抗甲狀腺藥物治療復(fù)發(fā)比例較高的原因有多種，可能與某些基因多態(tài)性有關(guān)，其中導(dǎo)致Graves病致病原因未消失是不可忽視的原因。

　　抗甲狀腺藥物相關(guān)不良反應(yīng)和不良事件

　　除停藥后復(fù)發(fā)問(wèn)題外，另外一個(gè)最突出的問(wèn)題就是抗甲狀腺藥物引發(fā)的不良反應(yīng)和不良事件，尤其是嚴(yán)重的不良反應(yīng)和不良事件問(wèn)題。這是所有藥物治療中都不可避免的問(wèn)題。

　　抗甲狀腺藥物——硫脲類藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率5%左右。程度不盡相同，可輕可重，重者甚至危及生命?？膳c劑量有關(guān)，也可與劑量無(wú)關(guān)。發(fā)生時(shí)間不盡相同，可發(fā)生在用藥的初期，也可在用藥的中期或晚期。經(jīng)過(guò)70年的使用，抗甲狀腺藥物相關(guān)不良反應(yīng)和不良事件暴露比較充分。最常累及的系統(tǒng)為皮膚系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)。最危重的不良反應(yīng)包括粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血、重癥肝損傷、肝壞死和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANAC）相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎、胰腺炎。表1中列出了現(xiàn)已報(bào)道的與硫脲類藥物相關(guān)的藥物不良反應(yīng)或不良事件。出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因尚未闡明，可能與對(duì)藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)過(guò)敏有關(guān)，也可能與藥物毒性有關(guān)。

　　五、抗甲狀腺藥物在甲亢治療地位的轉(zhuǎn)換

　　經(jīng)過(guò)70年，隨著人們對(duì)甲亢認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)各種治療甲亢方法的利弊認(rèn)識(shí)的增加，針對(duì)甲亢治療的三種治療方法的地位也在變化和轉(zhuǎn)換過(guò)程中。與20年前比較，美國(guó)甲亢治療正在從放射碘治療為主轉(zhuǎn)向抗甲狀腺藥物治療為主，從69%選用放射碘治療降低59.7%，歐洲采用放射碘治療的比例進(jìn)一步下降，從20年前的25%，降到如今的13.3%。如今在美國(guó)抗甲狀腺藥物治療的比例最大，占53.9%，放射碘的比例45.0%，手術(shù)的比例0.7%。我國(guó)的情況沒(méi)有具體的數(shù)據(jù)，但放射碘治療比例較前有所增加，但抗甲狀腺藥治療仍處于主導(dǎo)地位。而甲亢合并甲狀腺相關(guān)眼病治療，全球都是首選抗甲狀腺藥物。

　　除甲亢三種治療方法選擇轉(zhuǎn)換外，抗甲狀腺藥物內(nèi)部，藥物選擇也在發(fā)生變化。首選藥物正從PTU轉(zhuǎn)向MMI，現(xiàn)選用MMI的比例顯著高于PTU。

　　六、抗甲狀腺藥物的適應(yīng)證和禁忌證

　　了解抗甲狀腺藥物的利與弊治療，我們也就大致了解抗甲狀腺藥物的適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)甲亢的患者，特別是甲狀腺輕、中度腫大的患者，首選抗甲狀腺藥物治療。對(duì)甲亢危象或重度甲亢患者，特別是合并心功能衰竭的患者也要首選抗甲狀腺藥物治療。對(duì)于妊娠和哺乳期婦女也有首選抗甲狀腺藥物治療。對(duì)于兒童甲亢患者建議首選抗甲狀腺藥物治療。對(duì)合并甲狀腺相關(guān)眼病，尤其是中、重度患者，首選抗甲狀腺藥物治療。對(duì)于準(zhǔn)備手術(shù)的患者也首先需要抗甲狀腺藥物治療。國(guó)外最近幾年推薦對(duì)打算使用放射碘治療的患者，也先使用抗甲狀腺藥物治療，以降低放射碘治療病死率。

　　對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏，特別是出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，禁用抗甲狀腺藥物。對(duì)甲狀腺腫大明顯，單獨(dú)使用抗甲狀腺藥物復(fù)發(fā)率高，建議采用放射碘或手術(shù)治療?？辜谞钕偎幬镏委熀髲?fù)發(fā)的患者，也建議改用放射碘治療或手術(shù)治療。合并甲狀腺癌或?qū)χ車M織造成明顯壓迫的甲亢的患者，建議抗甲狀腺藥物治療甲亢控制后采用手術(shù)治療。

　　七、結(jié)語(yǔ)

　　總之，抗甲狀腺藥物治療存在著明顯的利與弊。迄今為止，抗甲狀腺藥物在甲亢治療中仍占有主導(dǎo)地位。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，監(jiān)控相關(guān)的藥物不良反應(yīng)，才能是使其發(fā)揮更好的治療作用。