人心如同秋日的廣場，總是會(huì)落些葉子和浮塵。所以我們要時(shí)刻備著一把掃帚，為自己掃出一片澄明的境地。

心臟搭橋會(huì)被支架取代嗎？

醫(yī)學(xué)上治療冠心病的基礎(chǔ)手段是藥物，而且越早服用越有利。但是對于那些病情嚴(yán)重的患者，單純藥物治療已經(jīng)不中用了，更多的是要考慮手術(shù)治療。目前比較成熟的手術(shù)有兩種——心臟搭橋和支架介入。

得益于技術(shù)材料的進(jìn)步，支架手術(shù)已經(jīng)深入人心，話題性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過心臟搭橋，門診上來咨詢的患者也主要集中了以下兩種聲音：“支架濫用”和“搭橋要退出歷史舞臺(tái)”。關(guān)于前者我解釋過多次，別光看廣告要信療效！至于“搭橋要退出歷史舞臺(tái)”的觀點(diǎn)就得好好澄清一下了。

搭橋救了楊老伯的命

67歲的楊老伯喜愛運(yùn)動(dòng)，被譽(yù)為小區(qū)里的健康明星。今年五月份的一個(gè)清晨，楊老伯突發(fā)心臟劇痛、呼吸困難，后被急救車送到醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)生為楊老伯快速做了檢查，確診為突發(fā)急性心梗。

原來?xiàng)罾喜呐K的三條血管都發(fā)生了堵塞，堵塞程度超過90%！主治會(huì)診后決定為其進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。經(jīng)過幾小時(shí)的搶救，最終楊老伯轉(zhuǎn)危為安。

日后楊老伯跟家人一起到醫(yī)院復(fù)查，并說出了困擾自己已久的問題：現(xiàn)在都用支架吧？為什么給我用的是搭橋？不是說搭橋手術(shù)被淘汰了么？

要回答好楊老伯的問題，就得全面了解心臟搭橋手術(shù)。

什么是心臟搭橋手術(shù)？

對比支架介入，心臟搭橋手術(shù)才是國際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法！比如美國前總統(tǒng)克林頓，據(jù)悉當(dāng)時(shí)他的心臟的多條主要血管都發(fā)生了堵塞，堵塞程度超過90%。主治醫(yī)生再三斟酌，最終決定為他實(shí)施心臟搭橋手術(shù)。手術(shù)總共花了4個(gè)多小時(shí)，醫(yī)生從克林頓的兩側(cè)胸壁取下兩根動(dòng)脈，又從腿上取下一段靜脈，利用這些血管材料成功搭了4根橋。

其基本原理就是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄處而到達(dá)遠(yuǎn)端，形似一座橋梁而得名。這里所說的“橋”，也就是在醫(yī)學(xué)中稱作血管旁路移植物，來源包括患者自身血管或者血管替代品，而通常采用病人自身其他部位的血管來進(jìn)行。人體的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈等是較常用的血管旁路移植物。

成功的搭橋手術(shù)通過“橋”的繞行，簡單而直接地緩解了血流不暢的問題。另外，許多患者在接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后幾天，便能上下樓梯，術(shù)后1～2個(gè)月，可勝任輕便工作，而術(shù)后3～4個(gè)月則能基本復(fù)原。

我想對搭橋反感的人，焦點(diǎn)多半集中在搭橋手術(shù)創(chuàng)傷大上。必須承認(rèn)這一點(diǎn)正是支架的優(yōu)勢，但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在的搭橋手術(shù)已經(jīng)不需要切開胸骨就能完成。且搭橋本身是在心臟表面手術(shù)，而非有些人眼中的“解剖心臟”。

哪類患者冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)？

臨床上確實(shí)經(jīng)常碰到這樣的現(xiàn)象，還沒等到醫(yī)生通過診斷制定好治療方案，病人就會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生支架。但如此“排擠”搭橋其實(shí)是一種誤區(qū)，因?yàn)椴皇敲總€(gè)患者都適合做支架介入手術(shù)。

支架也有很多力所不能及之處，比如“再狹窄”問題一直是支架的軟肋。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，祼金屬支架的再狹窄率高達(dá)25-50%，即使使用藥物涂層支架，再狹窄率也有1-5%，且隨著支架植入數(shù)量的增加，其再狹窄率也隨之累加。也就是說，支架是有后顧之憂的。

另外，并不是所有的冠心病患者都適合做支架。比如血管的分叉處，一根血管上有兩處甚至更多的狹窄，再比如血管完全慢性閉塞、嚴(yán)重鈣化等情況，放支架就比較困難且風(fēng)險(xiǎn)大。一如本文中的楊老伯，血管病變?nèi)绱?ldquo;復(fù)雜”，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)才是上佳選擇。當(dāng)然，有些特殊情況我們也會(huì)選擇搭橋和支架相結(jié)合的“雜交方式”。

以下情況時(shí)應(yīng)著重考慮搭橋手術(shù)

1.冠狀動(dòng)脈造影顯示有明顯的左主干病變，同時(shí)合并前降支和左回旋支近端狹窄≥70％等多支血管病變；

2.透壁性心梗三個(gè)月以上，出現(xiàn)室壁瘤或合并二尖瓣脫垂致左心功能低下的冠心病患者，冠狀動(dòng)脈造影顯示有明顯的左主干病變或二支以上多處70%以上狹窄者（考慮同時(shí)行搭橋和室壁瘤切除術(shù)）；

3.有嚴(yán)重室性心律紊亂伴左主干病變或三支血管病變的患者；

4.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)失敗后，仍有進(jìn)行性心絞痛或伴有血液動(dòng)力學(xué)異常者；

5.從經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和遠(yuǎn)期效果看，鈣化迂曲的糖尿病患者更宜選擇搭橋；

6.患者合并心臟瓣膜成形術(shù)或需要置換瓣膜，也推薦搭橋手術(shù)。

不停跳搭橋——待攀登的至高境界！

即使是搭橋，也分為兩種。最常見的是“心臟停跳下心臟搭橋手術(shù)”，即傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。患者在體外循環(huán)機(jī)的幫助下（由體外循環(huán)替代心臟，帶動(dòng)血液循環(huán)，相當(dāng)于人工的心臟），讓心臟停止跳動(dòng)，目的就是保證手術(shù)視野更為清晰。不過患者手術(shù)全程需要依靠呼吸機(jī)，還要挺過冰凍狀態(tài)下心臟急性缺血的刺激，總之“挺不容易的”。

隨著技術(shù)的發(fā)展，近些年來興起了另外一種更先進(jìn)的搭橋手術(shù)：非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB），通俗的說就是保持“心臟始終處于跳動(dòng)狀態(tài)”下進(jìn)行搭橋手術(shù)。

不過，不停跳搭橋手術(shù)對患者遴選和技術(shù)執(zhí)行上要求很嚴(yán)格。臨床上基本只對前降支（左冠脈分支）病變患者實(shí)施，因?yàn)榍敖抵г谛呐K“正面”。而回旋支（左冠脈另一分支）、右冠脈分別在心臟的后面和側(cè)面，搭橋時(shí)需要將心臟“翻轉(zhuǎn)”以期獲得更穩(wěn)定的視野，因此不得不停跳。由此可見，“不停跳”技術(shù)雖然很誘人，但是至少目前對比“停跳”的優(yōu)勢還不甚明顯，未來仍需進(jìn)一步研究和開拓。

搭橋之后的日子怎么過？

患者在行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)是必不可少的一項(xiàng)，因?yàn)椴∪诵g(shù)前癥狀不同，各自的心功能級(jí)別有差異，故手術(shù)后必須有醫(yī)護(hù)人員個(gè)別指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。大體可以從以下幾個(gè)方面來進(jìn)行術(shù)后的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃：

增強(qiáng)心肺的耐受力：有氧耐力活動(dòng)可提高心肺的耐受力。如步行，慢跑，爬樓梯，騎健身車?；謴?fù)順利要逐漸增加強(qiáng)度，如舞蹈、游戲等活動(dòng)。

合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：在運(yùn)動(dòng)時(shí)談話而不伴有明顯氣短的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，即為適宜運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。如果在運(yùn)動(dòng)中能唱歌，說明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不夠大。

運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：最初是適應(yīng)性活動(dòng)，包括屈伸關(guān)節(jié)，緩慢增加運(yùn)動(dòng)量等，運(yùn)動(dòng)建議時(shí)間為5~10分鐘。之后時(shí)間要逐步增加至10~15分鐘，身體完全能承受的前提下再延長至20~30分鐘。

最后還想再說一句，無論搭橋還是支架，都是萬不得已采取的辦法，即使手術(shù)成功也有再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。而新型支架也不盡如人意，就在羅馬時(shí)間8月30日中午，ESC2016熱線研究冠脈疾病與支架專場，大家期盼已久的支架領(lǐng)域迄今最大規(guī)模的隨機(jī)對照研究顯示，新一代藥物洗脫支架（DES）并不優(yōu)于同時(shí)代的裸金屬支架（BMS）。

所以，還是希望大家能夠在早期積極預(yù)防危險(xiǎn)因素，服用他汀及相關(guān)藥物來控制病情的發(fā)展。而冠脈和搭橋術(shù)后患者，積極改善不良生活方式，特別是盡早戒煙和堅(jiān)持服藥，定期隨訪和復(fù)查也十分重要。