炎性主動脈瘤與感染性主動脈瘤均為比較少見的主動脈瘤類型，均伴有主動脈周圍組織和結(jié)構(gòu)的炎癥，二者在臨床表現(xiàn)、生物標(biāo)記物、計算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）、磁共振成像（MRI）和放射性核素成像等影像學(xué)檢查方面均有諸多相似之處，有時難以鑒別。然而，由于病因和發(fā)病機(jī)制的不同，炎性動脈瘤表現(xiàn)在由于動脈壁炎性增生增厚和周圍組織纖維化相對不容易破裂，而感染性主動脈瘤常常病情進(jìn)展迅速而劇烈，短期內(nèi)可導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果。因此二者在治療策略上存在明顯差異，對于炎性動脈瘤，激素和免疫抑制劑治療可以緩解臨床癥狀，阻止疾病進(jìn)展，而對于感染性主動脈瘤，延誤診斷、激素或免疫抑制劑的誤用將導(dǎo)致難以控制的感染，引起嚴(yán)重的后果。因此，鑒別此兩種類型動脈瘤并掌握其治療方法十分必要，下面就針對有關(guān)炎性與感染性主動脈瘤的鑒別和治療策略等相關(guān)問題進(jìn)行探討。

 

 

1.1炎性主動脈瘤的定義及病因

 

炎性主動脈瘤（inflammatoryabdominalaorticaneurysms）是主動脈瘤的一種特殊類型，最早由Walker等在1972年提出[1]，其發(fā)生率占主動脈瘤總發(fā)病率的2.2%~18.1%[2]。臨床所見主要為動脈壁增厚、廣泛的動脈周圍及腹膜后纖維化和炎癥反應(yīng)、與相鄰臟器的粘連[3]。外觀上動脈瘤壁較厚，呈發(fā)亮的白色，質(zhì)硬，病理表現(xiàn)為動脈壁外膜過度纖維化，單核細(xì)胞浸潤，淋巴濾胞形成及彈力纖維破壞和嚴(yán)重的動脈粥樣改變。

 

炎性主動脈瘤的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。一些報道中提出粥樣硬化性動脈瘤的形成是首發(fā)現(xiàn)象，而炎性反應(yīng)是繼發(fā)改變，Sterpetti等[4]在術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腹主動脈周圍都有增生的淋巴結(jié)，認(rèn)為增大的腹主動脈瘤（AAA）壓迫了周圍的淋巴管，導(dǎo)致淋巴水腫和繼發(fā)性炎癥反應(yīng)及纖維化。Crawford[5]等發(fā)現(xiàn)當(dāng)炎性主動脈瘤修復(fù)后幾乎所有患者的炎癥反應(yīng)全部消退。有人甚至認(rèn)為炎性主動脈瘤并非獨特的臨床和病理類型，它是普通AAA炎癥反應(yīng)的最終歸宿。Pennell等的研究提示炎性與非炎性主動脈的外膜均伴有慢性炎癥浸潤，兩者唯一不同的是炎癥的程度和范圍[6]。另外有報道指出自身免疫反應(yīng)在炎性主動脈瘤的發(fā)病機(jī)制中具有一定的作用，炎性主動脈瘤患者會出現(xiàn)自身免疫狀態(tài)的血清學(xué)改變，例如自身抗體陽性，或者伴發(fā)自身免疫性疾病。感染也可能是炎性主動脈瘤發(fā)病原因之一，Tanaka等[7]的研究表明皰疹病毒可能作為抗原參與主動脈瘤病變的形成，他們發(fā)現(xiàn)在主動脈瘤壁中單純皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒出現(xiàn)的頻率高于正常主動脈壁，在炎性主動脈瘤中單純皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒出現(xiàn)頻率高于非炎性主動脈瘤。

 

1.2感染性主動脈瘤的定義及病因

 

WilliamOsler于1885年首次描述感染性主動脈瘤[8]，最早以“霉菌性動脈瘤（mycoticaorticaneurysm）”命名，然而事實上僅極少的感染性AAA由真菌引起[9]。感染性腹主動脈瘤（infectedabdominalaorticaneurysm）的發(fā)病率近年來未見降低，發(fā)病率占所有主動脈瘤的0.7%~2.6%[10]，該疾病臨床誤診率高、并發(fā)癥多、預(yù)后差、治療困難，主要致死原因為感染所致的動脈瘤破裂出血（包括動脈瘤-消化道瘺）及全身性感染并發(fā)癥。

 

發(fā)生主動脈感染的原因可以分為4類：①原發(fā)性感染，常為鄰近的感染灶直接或通過淋巴管途徑感染主動脈內(nèi)膜；②栓塞感染，由脫落的菌栓（如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）隨血流移動至主動脈壁上，引起動脈壁感染進(jìn)而損傷導(dǎo)致主動脈瘤的形成；③外傷感染，過去多由動脈壁穿通性外傷引起，近年來血管腔內(nèi)治療增多，操作過程造成動脈壁損傷，同時帶入病源微生物也可引起感染性動脈瘤；④隱源性感染，不能明確原發(fā)感染部位，血中細(xì)菌進(jìn)入因動脈粥樣硬化造成的內(nèi)膜損傷部位或通過滋養(yǎng)血管進(jìn)入動脈壁內(nèi)，引發(fā)動脈壁病變形成動脈瘤。感染性主動脈瘤的致病病原體以細(xì)菌最為多見，其中沙門氏菌、布魯菌以及金黃色葡萄球菌最為常見，還可見鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌等毒力較強(qiáng)的細(xì)菌，其他病原微生物還有白色念珠菌、梅毒螺旋體、結(jié)核菌[11]和立克次氏體[12]等。