今天要講的這個(gè)冠心病患者70出頭,老病號(hào),之前先后在本市兩家三甲醫(yī)院就診并住院。
入院時(shí)情況很糟糕——冠脈造影結(jié)果顯示,三支(右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈回旋支)病變且比較嚴(yán)重,須做心臟冠脈搭橋手術(shù),需要一次性搭三根!
而且,患者合并急性心梗,心梗期內(nèi)由于心臟代償收縮,心腔擴(kuò)大,導(dǎo)致心臟兩尖瓣關(guān)閉不全,重度返流。入院時(shí),他心臟的射血分?jǐn)?shù)不高,心功能差。
年紀(jì)比較大+心功能差+瓣膜反流,這無(wú)疑是一個(gè)評(píng)分很低的心臟搭橋手術(shù)。
這還不是最棘手的問(wèn)題。
業(yè)內(nèi)人士都知道,常規(guī)的心臟搭橋手術(shù),橋血管一端連接在主動(dòng)脈上,另一端跨過(guò)狹窄部位,搭到心臟健康的血管上,這樣才可以達(dá)成搭橋效果,實(shí)現(xiàn)正常血供??墒沁@位患者,術(shù)前檢查時(shí),我們尋遍周身,竟然找不到合適的橋血管!
好吧,我們先科普一下哪些血管可以用做冠脈搭橋術(shù)的橋血管?
理想的血管橋材料,它應(yīng)當(dāng)具備以下特點(diǎn):
①自身血管,容易獲取,對(duì)被取部位的結(jié)構(gòu)和功能不產(chǎn)生明顯影響;②有足夠的長(zhǎng)度,足以達(dá)到冠狀動(dòng)脈靶血管;③血管內(nèi)徑2-3mm,其直徑與冠狀動(dòng)脈直徑之比為1-2:1;④血管壁厚度<1mm;⑤不易發(fā)生痙攣;⑥最好是帶蒂血管,只需行一個(gè)遠(yuǎn)端吻合;⑦自身有一定的壓力承受能力,不易在術(shù)后出現(xiàn)纖維化、鈣化和粥樣硬化;⑧能保持良好的遠(yuǎn)期通暢率。
冠脈搭橋術(shù)橋血管的類型:
乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA)
通常作為左前降支搭橋的第一選擇,因其口徑、長(zhǎng)度與冠狀動(dòng)脈前降支相適宜,且有良好的長(zhǎng)期通暢率和低的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率,20年通暢率可達(dá)90%以上。
大隱靜脈
大隱靜脈是最早用于冠脈搭橋術(shù)的血管,取一段自體大隱靜脈將靜脈近心端和遠(yuǎn)心端分別與狹窄段遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈分支和升主動(dòng)脈做端側(cè)吻合。
優(yōu)點(diǎn):取材方便,長(zhǎng)度適中,可吻合任何靶血管;
不足:通暢率較動(dòng)脈橋低,1年通暢率約90%,10年通暢率約50%。
如果患者自身有較嚴(yán)重的靜脈曲張,此選擇自動(dòng)排除。
胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈(RGEA)
胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈通常用于后降支搭橋術(shù),應(yīng)用不多,10年通暢率約80%。
如果患者有胃潰瘍等胃病,易出現(xiàn)胃部的并發(fā)癥。
橈動(dòng)脈(RA)
近年來(lái)橈動(dòng)脈(RA)成為一種有發(fā)展?jié)摿Φ膭?dòng)脈移植物,其平均長(zhǎng)度為20.5厘米,足夠任何冠脈分支的移植,與不采用橈動(dòng)脈(RA)做為移植物的患者相比,采用RA的患者不但手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有增加,而且生存率顯著提高。這表明RA是一種安全有價(jià)值的動(dòng)脈移植物,特別適用于行二次冠脈搭橋手術(shù)的病人。
這種血管的弱點(diǎn)在于容易攣縮,術(shù)后病人可能出現(xiàn)急性心肌梗死(國(guó)內(nèi)國(guó)外已有相關(guān)病例報(bào)道),所以不大敢輕易用。取橈動(dòng)脈之前,需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)評(píng)估其通暢程度。
其他動(dòng)脈
基于乳內(nèi)動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈動(dòng)脈優(yōu)秀的長(zhǎng)期效果,其他動(dòng)脈也被用作冠脈搭橋術(shù)。這類血管包括腹壁下動(dòng)脈(IEA)、脾動(dòng)脈、肩胛下動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、旋股動(dòng)脈降支和尺動(dòng)脈。此外,肋間動(dòng)脈也被提出作為移植物,但實(shí)際應(yīng)用比較少。
科普完,回到這個(gè)患者的問(wèn)題,他情況怎么樣呢?
年齡超過(guò)70+雙下肢大隱靜脈嚴(yán)重曲張(3年前已經(jīng)剝掉,沒(méi)有大隱靜脈了)+長(zhǎng)期胃潰瘍+橈動(dòng)脈、小隱靜脈評(píng)分低……每一個(gè)選項(xiàng)都被排除,常規(guī)的橋血管都不能?。?/p>
那這個(gè)病人怎么辦,沒(méi)有橋,怎么搭?
首先,圍手術(shù)期我們對(duì)病人進(jìn)行強(qiáng)心利尿處理,靜養(yǎng),急性心梗過(guò)了,心臟逐漸縮小,射血分?jǐn)?shù)得到很大提升,兩尖瓣返流從重度變?yōu)檩p度,避免了手術(shù)中換瓣膜或瓣膜成形的處理。
各種方案都排除后,我們最后想到了頭靜脈,能不能用?
我們請(qǐng)到血管外科,通過(guò)靜脈B超對(duì)病人雙側(cè)頭靜脈進(jìn)行測(cè)量,發(fā)現(xiàn)其平均直徑、管壁厚薄及血流流速都和大隱靜脈差不多,這應(yīng)該是我們最后的選擇。
手術(shù)中,我們對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)頭靜脈剝離。他是左撇子,于是我們剝了左側(cè)頭靜脈全段,剝了右側(cè)的上支,加起來(lái)全長(zhǎng)在30cm左右,再加上一段乳內(nèi)動(dòng)脈,應(yīng)該夠用了。
三段橋血管,分別跟病人右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈回旋支、左冠狀動(dòng)脈前降支進(jìn)行吻合。
最后,病人手術(shù)成功,順利出院。
當(dāng)然,美中不足的是,我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn),患者頭靜脈的粗細(xì)直徑和大隱靜脈差不多,但管壁比大隱靜脈略薄,其遠(yuǎn)期療效還有待觀察。
但是,這無(wú)疑已經(jīng)是我們能夠做到的最優(yōu)選擇了。
前些日子患者來(lái)復(fù)診,挺神氣地和其他搭橋病人說(shuō):你們的刀口在腿上,我的在手上,哈哈哈~~~
用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療,此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià): ¥8.7本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià): ¥8用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療,此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià): ¥131.用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全;對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià): ¥251.用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全;對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià): ¥331、用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全;對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差。 2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià): ¥751.房性心律失常(心房撲動(dòng)、心房纖顫轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持)。 2.結(jié)性心律失常。 3.室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速以及室性心律過(guò)速或心室纖顫的預(yù)防)。 4.伴W-P-W綜合征的心律失常。 依據(jù)其藥理學(xué)特點(diǎn),胺碘酮適用于上述心律失常,尤其合并器質(zhì)性心臟病的患者(冠狀動(dòng)脈供血不足及心力衰竭)。
健客價(jià): ¥26.7預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分?jǐn)?shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭,紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)≥2級(jí) ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血壓
健客價(jià): ¥157抑制下述情況時(shí)血小板粘附和聚集: 1.不穩(wěn)定性心絞痛(冠狀動(dòng)脈血流障礙所致的心臟疼痛); 2.急性心肌梗塞; 3.預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā); 4.動(dòng)脈血管的術(shù)后(動(dòng)脈外科手術(shù)介入后如主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈靜脈搭橋術(shù),PTCA); 5.預(yù)防大腦一過(guò)性的血流減少(TIA;短暫性腦缺血發(fā)作)和出現(xiàn)早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過(guò)性癱瘓或一過(guò)性失明)后預(yù)防腦梗塞。
健客價(jià): ¥5血管擴(kuò)張藥,有擴(kuò)張腦血管,心臟血管及周圍血管的作用。用于治療缺血性腦血管病,亦可用于治療耳眩暈癥,腦動(dòng)脈硬化引起的眩暈,耳鳴和聽(tīng)力減退等。
健客價(jià): ¥16.7高脂血癥 對(duì)于原發(fā)性高膽固醇血癥包括雜合子家族性高膽固醇血癥、高脂血癥或混合性高脂血癥的患者,當(dāng)飲食控制及其它非藥物治療不理想時(shí),結(jié)合飲食控制,本品可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三酯,且可升高高密度脂蛋白膽固醇,從而降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。對(duì)于純合子家族性高膽固醇血癥患者,結(jié)合飲食控制及非飲食療法,本品可用于
健客價(jià): ¥21.5苯妥英鈉片,適應(yīng)癥為適用于治療全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、顳葉癲癎)、單純部分性發(fā)作(局限性發(fā)作)和癲癎持續(xù)狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛,隱性營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa),發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥,發(fā)作性控制障礙(包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過(guò)度等的行為障礙疾患),肌強(qiáng)直癥及三環(huán)類抗抑郁藥過(guò)量時(shí)心臟傳
健客價(jià): ¥12用于老年人男性性功能、雙眼視敏度、聽(tīng)力、心臟功能自我調(diào)節(jié)能力、肺功能等功能衰退等癥。
健客價(jià): ¥34.5本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對(duì)病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎:除風(fēng)
健客價(jià): ¥2.8用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療,此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià): ¥12.51.本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥:溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎;溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎;白喉及白喉帶菌者;氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng);放線菌??;梅毒;李斯特菌病等。2.軍團(tuán)菌病。3.肺炎支原體肺炎。4.肺炎衣原體肺炎。5.其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。6.沙眼衣原體結(jié)膜炎。7.厭氧菌所致口腔感染。8.空腸彎曲菌腸炎。9.百日咳。
健客價(jià): ¥19本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià): ¥5.5??虅谶m用于治療下列敏感菌株引起的感染: 中耳炎:由肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、化膿性鏈球菌(A組β溶血性鏈球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 下呼吸道感染(包括肺炎):山肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌?;撔枣溓蚓?A組溶血性鏈球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 上呼吸道感染(包括咽炎和扁桃體炎):由化膿性鏈球菌(A組溶血性鏈球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 注:青霉素是治療和預(yù)防鏈球菌感染(包括預(yù)防風(fēng)
健客價(jià): ¥20.8本品為抗血小板聚集藥物,抗血栓;本品對(duì)血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預(yù)防一過(guò)性腦缺血發(fā)作,心肌梗死,心房顫動(dòng),人工心臟瓣膜,動(dòng)靜脈瘺或其他術(shù)后血栓形成,也可用于治療不穩(wěn)定性心絞痛。
健客價(jià): ¥1.8溫補(bǔ)心腎,益氣助陽(yáng),活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛,心脈瘀阻引起的慢性心功能不全;竇房結(jié)功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合癥以及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價(jià): ¥24.6溫補(bǔ)心腎,益氣助陽(yáng),活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛,心脈瘀阻引起的慢性心功能不全;竇房結(jié)功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合癥以及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價(jià): ¥11安神,鎮(zhèn)靜,通經(jīng)活絡(luò),調(diào)和氣血,醒腦開(kāi)竅。用于“黑白脈病”、“龍血”不調(diào); 中風(fēng),癱瘓、半身不遂、癲癇、腦溢血、腦震蕩、心臟病、高血壓及神經(jīng)性障礙。
健客價(jià): ¥335.8活血化瘀,行氣止痛。用于因氣滯血瘀引起的胸中憋悶、疼痛、頭暈、頭痛、頸項(xiàng)疼痛等證?,F(xiàn)代多用于冠心病、心絞痛、心臟疾患引起的心律失常(早博)有上述表現(xiàn)者。
健客價(jià): ¥28本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià): ¥5.5