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心臟搭橋之前 患者的橋血管竟然不夠!

2019-06-10 來(lái)源:海上柳葉刀  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:入院時(shí)情況很糟糕——冠脈造影結(jié)果顯示,三支(右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈回旋支)病變且比較嚴(yán)重,須做心臟冠脈搭橋手術(shù),需要一次性搭三根!

今天要講的這個(gè)冠心病患者70出頭,老病號(hào),之前先后在本市兩家三甲醫(yī)院就診并住院。

入院時(shí)情況很糟糕——冠脈造影結(jié)果顯示,三支(右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈回旋支)病變且比較嚴(yán)重,須做心臟冠脈搭橋手術(shù),需要一次性搭三根!

而且,患者合并急性心梗,心梗期內(nèi)由于心臟代償收縮,心腔擴(kuò)大,導(dǎo)致心臟兩尖瓣關(guān)閉不全,重度返流。入院時(shí),他心臟的射血分?jǐn)?shù)不高,心功能差。

年紀(jì)比較大+心功能差+瓣膜反流,這無(wú)疑是一個(gè)評(píng)分很低的心臟搭橋手術(shù)。

這還不是最棘手的問(wèn)題。

業(yè)內(nèi)人士都知道,常規(guī)的心臟搭橋手術(shù),橋血管一端連接在主動(dòng)脈上,另一端跨過(guò)狹窄部位,搭到心臟健康的血管上,這樣才可以達(dá)成搭橋效果,實(shí)現(xiàn)正常血供??墒沁@位患者,術(shù)前檢查時(shí),我們尋遍周身,竟然找不到合適的橋血管!

好吧,我們先科普一下哪些血管可以用做冠脈搭橋術(shù)的橋血管?

理想的血管橋材料,它應(yīng)當(dāng)具備以下特點(diǎn):

①自身血管,容易獲取,對(duì)被取部位的結(jié)構(gòu)和功能不產(chǎn)生明顯影響;②有足夠的長(zhǎng)度,足以達(dá)到冠狀動(dòng)脈靶血管;③血管內(nèi)徑2-3mm,其直徑與冠狀動(dòng)脈直徑之比為1-2:1;④血管壁厚度<1mm;⑤不易發(fā)生痙攣;⑥最好是帶蒂血管,只需行一個(gè)遠(yuǎn)端吻合;⑦自身有一定的壓力承受能力,不易在術(shù)后出現(xiàn)纖維化、鈣化和粥樣硬化;⑧能保持良好的遠(yuǎn)期通暢率。

冠脈搭橋術(shù)橋血管的類型:

乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA)

通常作為左前降支搭橋的第一選擇,因其口徑、長(zhǎng)度與冠狀動(dòng)脈前降支相適宜,且有良好的長(zhǎng)期通暢率和低的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率,20年通暢率可達(dá)90%以上。

大隱靜脈

大隱靜脈是最早用于冠脈搭橋術(shù)的血管,取一段自體大隱靜脈將靜脈近心端和遠(yuǎn)心端分別與狹窄段遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈分支和升主動(dòng)脈做端側(cè)吻合。

優(yōu)點(diǎn):取材方便,長(zhǎng)度適中,可吻合任何靶血管;

不足:通暢率較動(dòng)脈橋低,1年通暢率約90%,10年通暢率約50%。

如果患者自身有較嚴(yán)重的靜脈曲張,此選擇自動(dòng)排除。

胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈(RGEA)

胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈通常用于后降支搭橋術(shù),應(yīng)用不多,10年通暢率約80%。

如果患者有胃潰瘍等胃病,易出現(xiàn)胃部的并發(fā)癥。

橈動(dòng)脈(RA)

近年來(lái)橈動(dòng)脈(RA)成為一種有發(fā)展?jié)摿Φ膭?dòng)脈移植物,其平均長(zhǎng)度為20.5厘米,足夠任何冠脈分支的移植,與不采用橈動(dòng)脈(RA)做為移植物的患者相比,采用RA的患者不但手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有增加,而且生存率顯著提高。這表明RA是一種安全有價(jià)值的動(dòng)脈移植物,特別適用于行二次冠脈搭橋手術(shù)的病人。

這種血管的弱點(diǎn)在于容易攣縮,術(shù)后病人可能出現(xiàn)急性心肌梗死(國(guó)內(nèi)國(guó)外已有相關(guān)病例報(bào)道),所以不大敢輕易用。取橈動(dòng)脈之前,需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)評(píng)估其通暢程度。

其他動(dòng)脈

基于乳內(nèi)動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈動(dòng)脈優(yōu)秀的長(zhǎng)期效果,其他動(dòng)脈也被用作冠脈搭橋術(shù)。這類血管包括腹壁下動(dòng)脈(IEA)、脾動(dòng)脈、肩胛下動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、旋股動(dòng)脈降支和尺動(dòng)脈。此外,肋間動(dòng)脈也被提出作為移植物,但實(shí)際應(yīng)用比較少。

科普完,回到這個(gè)患者的問(wèn)題,他情況怎么樣呢?

年齡超過(guò)70+雙下肢大隱靜脈嚴(yán)重曲張(3年前已經(jīng)剝掉,沒(méi)有大隱靜脈了)+長(zhǎng)期胃潰瘍+橈動(dòng)脈、小隱靜脈評(píng)分低……每一個(gè)選項(xiàng)都被排除,常規(guī)的橋血管都不能?。?/p>

那這個(gè)病人怎么辦,沒(méi)有橋,怎么搭?

首先,圍手術(shù)期我們對(duì)病人進(jìn)行強(qiáng)心利尿處理,靜養(yǎng),急性心梗過(guò)了,心臟逐漸縮小,射血分?jǐn)?shù)得到很大提升,兩尖瓣返流從重度變?yōu)檩p度,避免了手術(shù)中換瓣膜或瓣膜成形的處理。

各種方案都排除后,我們最后想到了頭靜脈,能不能用?

我們請(qǐng)到血管外科,通過(guò)靜脈B超對(duì)病人雙側(cè)頭靜脈進(jìn)行測(cè)量,發(fā)現(xiàn)其平均直徑、管壁厚薄及血流流速都和大隱靜脈差不多,這應(yīng)該是我們最后的選擇。

手術(shù)中,我們對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)頭靜脈剝離。他是左撇子,于是我們剝了左側(cè)頭靜脈全段,剝了右側(cè)的上支,加起來(lái)全長(zhǎng)在30cm左右,再加上一段乳內(nèi)動(dòng)脈,應(yīng)該夠用了。

三段橋血管,分別跟病人右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈回旋支、左冠狀動(dòng)脈前降支進(jìn)行吻合。

最后,病人手術(shù)成功,順利出院。

當(dāng)然,美中不足的是,我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn),患者頭靜脈的粗細(xì)直徑和大隱靜脈差不多,但管壁比大隱靜脈略薄,其遠(yuǎn)期療效還有待觀察。

但是,這無(wú)疑已經(jīng)是我們能夠做到的最優(yōu)選擇了。

前些日子患者來(lái)復(fù)診,挺神氣地和其他搭橋病人說(shuō):你們的刀口在腿上,我的在手上,哈哈哈~~~

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