自ESC瓣膜性心臟病管理指南（2012年版）發(fā)布以來(lái)，隨著研究的深入和進(jìn)展，瓣膜性心臟病領(lǐng)域的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步擴(kuò)充完善，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）／歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）據(jù)此更新了實(shí)踐指南，于2017年8月26日發(fā)布于EuropeanHeartJournal以及ESC官網(wǎng)。來(lái)自四川大學(xué)華西醫(yī)院的曾智教授于近期舉行的相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議期間，從ESC指南方面分析了我國(guó)瓣膜病介入治療的方向。

 

2017版ESC指南相比2012年指南，在診斷方法方面取得了一定進(jìn)展，特別是超聲心動(dòng)圖方面；同時(shí)，細(xì)化經(jīng)皮介入技術(shù)的治療適應(yīng)證（主要是TAVI和edge-to-edge技術(shù)），并制定了外科和介入治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)；繼續(xù)強(qiáng)調(diào)心臟團(tuán)隊(duì)及瓣膜中心在瓣膜病治療決策中的地位。新版指南認(rèn)識(shí)到心內(nèi)科和心外科醫(yī)師在協(xié)同處理患者方面的重要性，ESC和EACTS共同制定了該指南。

 

2017ESC主動(dòng)脈瓣狹窄指南

 

2017ESC主動(dòng)脈瓣狹窄指南推薦，有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者的干預(yù)適應(yīng)證方面，癥狀性重度AS伴高跨瓣壓差推薦進(jìn)行干預(yù)（Ⅰ，B），有癥狀患者合并低血流量、低跨瓣壓差，射血分?jǐn)?shù)低但被證實(shí)低血流可以逆轉(zhuǎn)推薦進(jìn)行干預(yù)（Ⅰ，C）；對(duì)有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄的干預(yù)選擇方面，主動(dòng)脈瓣干預(yù)只能在心臟內(nèi)科及心臟外科醫(yī)師的協(xié)作下進(jìn)行，并且應(yīng)包含有完整的心臟團(tuán)隊(duì)（Ⅰ，C），在低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者中推薦外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）（Ⅰ，C），不適合SAVR的患者，經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)充分考慮后推行TAVI（Ⅰ，C）；無(wú)癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者（僅指符合SAVR患者），無(wú)癥狀但LVEF＜50％的重度AS患者（Ⅰ，C），重度、無(wú)癥狀的AS患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常推薦SAVR（Ⅰ，C）。

 

2017ESC二尖瓣狹窄指南

 

2017ESC二尖瓣狹窄指南建議，二尖瓣重度狹窄伴有良好解剖學(xué)狀態(tài)的患者推薦經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)（PMBV）（Ⅰ，C）；無(wú)不利特征的有癥狀的患者推薦PMBV（Ⅰ，B）；存在PMBV禁忌的有癥狀患者推薦外科手術(shù)（Ⅰ，C）；癥狀性二尖瓣狹窄（MS）、解剖特點(diǎn)不佳，但無(wú)臨床不良特征，應(yīng)考慮PMBV作為起始治療（Ⅱa，C）。

 

針對(duì)原發(fā)性重度二尖瓣反流（MR）患者干預(yù)方面，二尖瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)作為首選方案，前提是瓣膜功能能夠達(dá)到預(yù)期壽命（Ⅰ，C）；有癥狀且LVEF＞30％的患者推薦行二尖瓣置換術(shù)（Ⅰ，B）；無(wú)癥狀和左室功能不全（C2期）的患者（Ⅰ，B）；慢性繼發(fā)性MR患者干預(yù)方面，重度MR、接受CABG手術(shù)且LVEF＞30％的患者，是外科手術(shù)的適應(yīng)證（Ⅰ，C）。

 

2017ESC二尖瓣狹窄指南推薦，對(duì)于有癥狀的器質(zhì)性重度MR患者，經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估不宜手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，符合介入解剖標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮實(shí)施經(jīng)皮緣對(duì)緣瓣膜修復(fù)術(shù)（Ⅱb，C）；功能性重度MR患者，藥物或CRT治療后仍有癥狀，LVEF＞30％的患者，不適合血運(yùn)重建或外科解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)考慮實(shí)施經(jīng)皮緣對(duì)緣瓣膜修復(fù)術(shù)（Ⅱb，C）；重度功能性MR患者，藥物或CRT治療后有癥狀，LVEF＜30％的患者，不適合血運(yùn)重建，欲行心室輔助裝置或心臟移植，有良好的介入解剖結(jié)構(gòu)，可考慮經(jīng)皮緣對(duì)緣瓣膜修復(fù)術(shù)或外科手術(shù)（Ⅱb，C）。

 

中國(guó)瓣膜病介入治療現(xiàn)狀

 

2010年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院完成國(guó)內(nèi)首例TAVI，雖然經(jīng)過(guò)7年的發(fā)展，但手術(shù)量仍不足1000例。2012年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院成功完成了國(guó)內(nèi)首例MitraClip手術(shù)，目前國(guó)內(nèi)也只有少數(shù)幾家醫(yī)院能夠開展。2013年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院率先在國(guó)內(nèi)開展該技術(shù)。目前國(guó)內(nèi)約有六家單位參與，共完成約54例肺動(dòng)脈瓣植入，且大部分已完成1年以上臨床對(duì)照研究和隨訪。

 

中國(guó)瓣膜病外科治療仍然面臨困境，瓣膜病外科技術(shù)有待規(guī)范。生物瓣和瓣膜成形術(shù)應(yīng)用不足，我國(guó)生物瓣膜使用和二尖瓣成形術(shù)的比例遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家。我國(guó)生物瓣使用率20％左右，美國(guó)60％。我國(guó)二尖瓣置換術(shù)比例90％，美國(guó)20％。特殊及危重瓣膜患者的風(fēng)險(xiǎn)控制和療效方面，小主動(dòng)脈瓣環(huán)患者圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高；合并房顫方面，中國(guó)瓣膜＋房顫手術(shù)的比例低于美國(guó)，更傾向于消融手術(shù)。我國(guó)需迫切建立瓣膜外科質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)體系。

 

目前，我國(guó)外科瓣膜病治療相關(guān)指南尚屬空白，相關(guān)領(lǐng)域中國(guó)專家共識(shí)也有待建立。鑒于國(guó)外和國(guó)內(nèi)瓣膜病差異，指南是否適合中國(guó)仍值得進(jìn)一步探討。瓣膜病內(nèi)外科技術(shù)有待普及，多學(xué)科交叉助力外科醫(yī)師對(duì)瓣膜病的最優(yōu)方案選擇和雜交手術(shù)的實(shí)施，同時(shí)，建議實(shí)行規(guī)范化的高質(zhì)量培訓(xùn)。

 

多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)由心臟介入專家、心外科專家、麻醉專家、影像學(xué)專家以及心衰專家共同組成。多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估瓣膜病患者外科手術(shù)，介入手術(shù)和藥物保守治療優(yōu)缺點(diǎn)，并權(quán)衡選擇治療方案的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。心臟團(tuán)隊(duì)決定瓣膜病治療方案，瓣膜病經(jīng)皮介入治療是目前瓣膜病治療的發(fā)展方向。但我國(guó)現(xiàn)狀與指南推薦相距甚遠(yuǎn)，即使是在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)條件較好的大中城市，也缺乏相對(duì)專業(yè)的心臟團(tuán)隊(duì)。

 

近年來(lái)，中國(guó)已經(jīng)開展了多項(xiàng)臨床研究，比如中國(guó)老年瓣膜性心臟病住院患者隊(duì)列研究、中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記研究、中國(guó)人群心臟瓣膜疾病流行病學(xué)調(diào)查以及瓣膜外科治療注冊(cè)登記研究、中國(guó)心臟瓣膜術(shù)后多中心低強(qiáng)度抗凝治療注冊(cè)登記及隨訪研究等。多中心瓣膜病注冊(cè)研究助力中國(guó)標(biāo)注，提高我國(guó)瓣膜病診療發(fā)展水平。