冠脈搭橋術后保健十大要點

　　一、飲食：通常需要增加熱量，蛋白質以及維生素的攝入，通過膳食治療控制高血脂癥是一項長期的任務，只有控制高血脂癥才能預防和減緩冠狀動脈或術后再堵塞。

　　二、鍛煉：開始行走的速度、步伐以自己能夠耐受為準，一天多散步幾次，比一次長距離散步更有益一些。在運動和鍛煉的過程中，如果出現胸疼、氣短、哮喘和疲勞，應立刻停止。在完全恢復體力之前，疲勞是不可避免的，活動時您會感到自己的心臟跳動非常強，但只要心跳小于120次/分，這是正常的，不要有顧慮。

　　三、工作：在出院8周以后，可以和醫(yī)生討論重返工作崗位的問題，由病情、體能、恢復狀況以及工作時間和緊張程度不同，必須綜合加以考慮。

　　四、術后復查：通常定在術后3—6個月。

　　五、傷口的保護和處理：胸骨的愈合通常需要3個月，在此期間負重不可超過5公斤。術后數周如果傷口出現較嚴重的疼痛、紅腫，以及有分泌物從傷口中流出，您應盡快去醫(yī)院就診。

　　六、休息時和坐位時抬高下肢：可以減輕腿部的不適或腫脹；如果下肢傷口不適可局部熱敷；但是如果傷口嚴重疼痛一直存在，最好到醫(yī)院就診。

　　七、體溫：術后體溫超過38度應及時與醫(yī)師聯系。

　　八、姿勢和體位：睡眠時應盡量保持平臥位6周。當身體直立或坐位時，胸部應盡可能挺起，將兩肩稍向后，如果您沒有在此恢復階段保持正確的姿勢，當您挺起胸站直的時候，您會感到胸部有被勒緊的感覺。

　　九、訪問、待客：術后頭幾天盡量避免探視、吵鬧、避免與感冒、咽疼和其他有感染征象的人接觸。

　　十、護襪：在最初的恢復期中，白色的彈力襪，能改進您下肢血液供應，并且減少液體在您的下肢聚集，在手術后的4—6周內，離開床時應該穿上這種彈力襪(護襪)，回到床上休息時，再把這種彈力襪脫去。

　　藥物治療：您出院時，醫(yī)生會給您帶一些術后服用的藥物，您應注意以下幾點：1、您要知道每一種藥物的名稱和外表；2、按照醫(yī)生的囑咐，按時服用藥物；3、請勿在未得到醫(yī)生準許下，加用或停用藥物；4、請將服藥期間的任何副作用告訴您的醫(yī)生，有些藥物存在輕微的副作用，隨著時間的推移副作用會逐漸消失，但有些可能持續(xù)存在，請勿忽略。

　　吸煙與飲酒：吸煙應絕對禁止。適量飲酒是可行的，但對有糖尿病、高甘油三脂或心功能差的病人要完全避免飲酒。

　　過敏性體質者行冠脈搭橋術的麻醉處理

　　一、病歷摘要

　　患者男性，57歲，體重54kg，身高169cm。因勞力性胸悶痛2年，加重1個月入院治療。入院后完善相關檢查后診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，三支血管病變即前降支（LAD）、右冠脈（RCA）、回旋支（LCX），心功能Ⅲ級。擬擇期在全身麻醉下行體外循環(huán)冠脈搭橋術。

　　術前1天麻醉訪視患者，患者自述平素體健。詳細詢問過敏史得知該患者既往有藥物及食物過敏史。過敏藥物以抗生素為主，過敏食物以魚、蝦蟹、蛋等食物為主。自述入院后行頭孢硫脒抗生素皮試時，可見皮試局部有紅腫癢。

　　既往在進行輸液治療后，拔除輸液針后，針眼局部有紅腫癢。詢問其家族史否認家族中有其他過敏體質人員。與患者本人及家屬充分溝通第2天手術麻醉風險后，患者和家屬表示理解并簽署麻醉知情同意書?；颊哂谑中g日早8：00推入手術室。麻醉前準備，連接心電圖，心率示78次/min、無創(chuàng)血壓為130/85mmHg（1mmHg=0.1333kPa）、血氧飽和度示96%。行左側橈動脈穿刺并測橈動脈血壓為138/。建立外周靜脈通道。待外科醫(yī)生進術間核對患者后行麻醉誘導，用藥及劑量分別為咪達唑侖4mg，芬太尼0.2mg，順式阿曲庫銨（賽機寧）15mg，依托咪酯14mg。

　　誘導期間，再次給予芬太尼0.1mg，患者有創(chuàng)血壓下降至（92～100）/（58～60）mmHg，肌松起效，患者循環(huán)平穩(wěn)，行氣管插管并呼吸機控制呼吸，潮氣量為480ml、頻率為12次/min。插管期間患者循環(huán)未見明顯波動。固定氣管導管后，行右側頸內靜脈穿刺術，穿刺置管順利。整個操作期間患者循環(huán)還較穩(wěn)定，血壓略有下降，約85/50mmHg，心率為70～80次/min，給予間羥胺0.2mg后患者血壓略升并保持在（90～105）/（55～65）mmHg之間。麻醉維持：丙泊酚4mg/kg·h、瑞芬太尼0.4mg/h、順式阿曲庫銨10mg/h持續(xù)泵入。

　　手術開始準備切皮時給予芬太尼0.2mg，劈胸骨前再次給予芬太尼0.2mg，順式阿曲庫銨5mg。整個過程患者血壓基本保持平穩(wěn)，波動區(qū)間為（85～100）/（58～65）mmHg之間.劈胸骨后給予肝素鈉150mg，進行肝素化。5min后測血氣示pH值7.325、PaCO230mmHg、PaO2458mmHg、SpO2100%、K+4.0mmol/L、Na+132mmol/L、Ca2+1.35mmol/L、Hb14g/dl。ACT（激活全血凝固時間）示871s。

　　術者與體外循環(huán)醫(yī)師建立體外循環(huán)后進行體外循環(huán)轉機，體外循環(huán)前給予咪達唑侖6mg。體外循環(huán)期間，麻醉機為呼吸旁路設置，患者MAP（平均動脈壓），保持在40～50mmHg之間。在體外循環(huán)期間麻醉未進行過任何操做。手術進行了兩個半小時后，開始復溫，此時泵入多巴胺6μg/（kg·min），硝酸甘油3μg/（kg·min）。復溫結束后，心臟自動復跳。心率由40次/min逐漸上升至70次/min。心電圖顯示st段逐漸恢復至正常水平。此時患者血壓較低，波動于（50～60）/（35～45）mmHg之間，考慮患者容量不足，體外循環(huán)輸注紅細胞2U，輸注后仍未見血壓有所好轉，考慮該患者可能有過敏的因素，單次給予腎上腺素0.03mg，患者血壓增高，并可以維持在（80～95）/（50～65）mmHg之間，之后持續(xù)泵入腎上腺素2μg/（kg·min），患者血壓維持穩(wěn)定，觀察20min后，未見循環(huán)劇烈波動，準備停機。

　　停機后靜脈輸注紅細胞2U，血漿200ml。此時患者循環(huán)較穩(wěn)定，術者對術野處理好后，準備靜脈緩慢推入魚精蛋白300mg，推注期間，患者血壓未見明顯下降。體外循環(huán)醫(yī)師給予還血穩(wěn)定循環(huán)。5min后患者心電圖出現改變，心率由85次/min逐漸下降至60次/min，血壓由原來的（100～115）/（60～75）mmHg之間逐漸下降至（65～75）/（40～50）mmHg之間，患者心跳明顯無力，術者手術臺上給予心臟按摩。靜脈單次推注腎上腺素0.2mg，半分鐘后，患者心率增快至90次/min，血壓升高至120/84mmHg，然而5min后患者再次出現血壓，心率同時下降，心臟飽滿，心跳無力，此時患者氣道壓由原來的16mmHg增高至22mmHg。再次單次給予腎上腺素0.4mg，并調整多巴胺用量為10μg/（kg·min），腎上腺素用量4μg/（kg·min）。

　　患者情況緊急再次給予全量肝素鈉，準備再次轉機。肝素化5min后ACT為742，采取單根轉機，轉機后患者循環(huán)逐漸穩(wěn)定?；颊叽藭r心率為80次/min，血壓為70/45mmHg，術者臺上止血，并修補冠脈搭橋后的近端。患者循環(huán)穩(wěn)定后再次準備停機，停機順利，循環(huán)未見明顯波動。為防止再次輸注魚精蛋白發(fā)現過敏反應，給予靜脈滴注潑尼松150mg、葡萄糖酸鈣1g。再次緩慢推注魚精蛋白300mg，此時，患者生命體征較平穩(wěn)，心率為85次/min，血壓為110/85mmHg，為避免再次出現心率慢血壓低的情況，魚精蛋白注射完畢后觀察20min患者的循環(huán)狀態(tài)，患者狀態(tài)較穩(wěn)定，故此時靜脈滴注冷沉淀12U，血漿200ml?；颊哐獨夥治鰹椋簆H值7.165、PaCO253mmHg、PaO2308mmHg、SpO299%、K+3.6mmol/L、Na+141mmol/L、Ca2+1.22mmol/L、Hb11.9g/dl。給予5%碳酸氫鈉150ml。此時術者準備撤主動脈置管。

　　10min后患者再次出現心臟飽滿，心肌無力，血壓下降為（60～70）/（40～50）mmHg之間，心率60次/min。果斷單次給予腎上腺素0.5mg后未見有所好轉，再次給予0.5mg，仍未見好轉，繼續(xù)再次腎上腺素1mg后，稍微有些好轉，避免心臟停跳，靜脈再次給予肝素鈉150mg，再次肝素化以備再次轉機。此時多巴胺8μg/（kg·min）、硝酸甘油3μg/（kg·min）、腎上腺素4μg/（kg·min）持續(xù)泵入?；颊哐h(huán)較穩(wěn)定，查血氣示：pH值7.189、PaCO264mmHg、PaO2190mmHg、SpO298%、K+3.5mmol/L、Na+150mmol/L、Ca2+0.92mmol/L、Hb14g/dl、Lac8.2mmol/L。

　　給予患者5%碳酸氫鈉250ml，葡萄糖酸鈣1g。此時輸注血小板1個治療量，再次輸注冷沉淀12U，血漿400ml。在整個調整過程中，患者循環(huán)穩(wěn)定，心率維持在70～100次/min。血壓維持在（85～120）/（40～60）mmHg之間，穩(wěn)定后術者拔主動脈管后患者情況仍較穩(wěn)定，分析患者出現該情況的原因后為防止患者再次出現過敏性反應現象，決定不在給予魚精蛋白進行中和肝素。

　　患者滲血較嚴重，術者進行止血關胸時進行了長時間的止血處理，期間麻醉及血管活性藥物持續(xù)應用，患者循環(huán)較穩(wěn)定。止血期間，分別測定了三次ACT，分為328s、286s、224s，說明在術者進行關胸期間，患者體內的肝素被自身代謝了，肝素化水平逐漸減弱。患者兩次停機后尿量為1900ml顏色為紅色，說明患者紅細胞損傷嚴重。該患者在手術過程中使用了血液回收儀，整個手術中共自體血回收約600ml。術者止血關胸共用了近4個多小時，期間共輸注紅細胞4U，自體血600ml，血漿1000ml。手術關胸時患者循環(huán)較穩(wěn)定，波動不大。測動脈血氣顯示：pH值7.380、PaCO222mmHg、PaO2238mmHg、SpO299%、K+3.4mmol/L、Na+151mmol/L、Ca2+0.82mmol/L、Hb12.8g/dl、Lac8.6mmol/L。根據血氣分析推注葡萄糖酸鈣1g。

　　術者關胸完畢并宣布手術結束，此時患者的心率為92次/min，血壓為110/75mmHg，血氧為100%，中心靜脈壓為5mmHg。處理好切口后，將患者移到病床上，此時停止麻醉藥輸注，多巴胺8μg/（kg·min）、硝酸甘油3μg/（kg·min）、腎上腺素2μg/（kg·min）繼續(xù)持續(xù)泵入。將患者送入心臟外科ICU時監(jiān)測心率為105次/min，血壓為122/74mmHg，血氧為100%。該手術一共進行了13h，患者共輸注紅細胞8U、自體血600ml、血漿1900ml、冷沉淀24U及血小板1個治療量。輸注晶體液乳酸鈉林格注射液500ml、0.9%氯化鈉注射液500ml。該患者在心臟外科ICU經過積極搶救治療，于術后14d拔除氣管導管，恢復較好。

　　二、討論

　　體外循環(huán)下進行的冠脈搭橋術其優(yōu)點是給外科醫(yī)生提供一個無血、安靜的術野，可以準確地進行外科操作，而且在翻動心臟時不會影響體外循環(huán)時的血流動力學。然而，在行體外循環(huán)搭橋術時，有一類患者，往往沒有引起足夠的重視，那就是過敏性體質的患者。一般將容易發(fā)生過敏反應和過敏性疾病而又找不到發(fā)病原因的人稱之為“過敏體質”的人。存在過敏體質的人對藥物反應高于一般人，其中一部分是由遺傳因素所致，稱為特異體質；另一部分是由免疫系統參與而形成的差異，稱為變態(tài)反應。造成過敏體質的原因是復雜而多樣的。

　　從免疫學角度看，過敏體質的人常有以下特征：①免疫球蛋白E（IgE）是介導過敏反應的抗體，正常人血清中IgE含量極微，而一些過敏體質的人血清IgE比正常人高1～10倍。②機體免疫平衡系統，正常人輔助性T細胞1（Th1）和輔助性T細胞2（Th2）兩類細胞有一定比例，兩者協調，使人體免疫保持平衡，過敏體質者往往Th2細胞占優(yōu)勢。Th2細胞能分泌一種稱為白細胞介素-4（IL-4）物質，它能誘導IgE的合成，使血清IgE水平升高。③某些過敏體質的人缺乏消化酶，使蛋白質未充分分解即吸收入血，使異種蛋白進入體內引起胃腸道過敏反應。此類人常同時缺乏分布于腸黏膜表面的保護性抗體—分泌性免疫球蛋白A（sIgA），缺乏該抗體可使腸道細菌在黏膜表面造成炎性反應，這樣加速了腸黏膜對異種蛋白的吸收，誘發(fā)胃腸道過敏反應。④正常人體含有一定量的組織胺酶，對過敏反應中某些細胞釋放的組織胺（可使平滑肌收縮、毛細血管擴張、通透性增加等）具有破壞作用。因此正常人即使對某些物質有過敏反應，癥狀也不明顯，但某些過敏體質的人卻缺乏組織胺酶，對應過敏反應的組織胺不能破壞而表現為明顯的過敏癥狀。

　　本病例的患者其本身即屬于過敏體質的患者，追問其食物藥物過敏史，可知患者對抗生素及魚、蝦蟹、蛋、奶等食物過敏。并且對針眼也有過敏反應。臨床表現一般以局部的紅腫癢為主要癥狀。因此該例患者麻醉過程中選用的麻醉藥物均避免較易發(fā)生過敏的麻醉藥，本例患者在整個手術期間未用膠體液進行擴容治療，麻醉藥物的選擇均已進口藥物為主，肌松藥順式阿曲庫銨為葛蘭素史克生產的“賽機寧”，在整個手術過程中盡量避免因為麻醉藥而引起患者發(fā)生過敏性反應。叢麻醉誘導至體外循環(huán)的建立期間的約30分鐘內，該患者生命體征基本平穩(wěn)，循環(huán)波動不大。未見氣道壓升高及惡性的低血壓現象。說明該患者對使用的麻醉藥并沒有發(fā)生過敏性反應。

　　體外循環(huán)結束停機使用魚精蛋白后該患者出現循環(huán)的較大波動，一般升壓藥物無法保持循環(huán)穩(wěn)定，且心跳緩慢無力，說明該患者有可能主要對魚精蛋白過敏。魚精蛋白自二十世紀三十年代首次應用以來，已被廣泛應用于心外科手術，是目前體外循環(huán)手術中惟一有效拮抗肝素的藥物，它是一種從雄蛙魚的生殖腺中提取的富含精氨酸的多陽離子，低分子多肽，可與肝素分子中的聚戊糖序列牢固結合，從而解離肝素-抗凝血酶復合物，使肝素失去抗凝活性。由于魚精蛋白是一種異體蛋白，體外循環(huán)應用時，對于部分患者可導致毒性或過敏反應，出現動脈血壓下降、心輸出量減少、肺動脈壓和中心靜脈壓增高，體-肺循環(huán)阻力升高等反應。一般魚精蛋白毒性反應發(fā)生比較快，也應該注意其延遲性反應。魚精蛋白的過敏反應分為四種類型：低血壓型；過敏反應型；肺動脈高壓型；延遲性非心源性肺水腫。各類毒性反應有明顯的時間相關性。

　　Horrow將魚精蛋白引起的不良反應分為3種類型：即Ⅰ型，快速給藥反應型。此型最常見，當注射速度過快時，易引起心肌抑制、外周血管阻力下降導致低血壓；Ⅱ型，過敏反應型。臨床表現為皮膚潮紅，黏膜和內臟水腫，支氣管痙攣，外周血管阻力和血壓下降；Ⅲ型，嚴重肺血管收縮型。血壓下降外，尚有肺血管收縮，肺動脈壓力升高，右室膨脹，呼吸道阻力上升，臨床較為罕見，一旦發(fā)生則預后較差。各類型的魚精蛋白不良反應在臨床表現上可相互交錯，但血壓下降則幾乎是共有的表現。

　　目前魚精蛋白毒性反應機制不十分清楚，可能與以下因素有關：①魚精蛋白可直接抑制心肌纖維收縮力降低心肌細胞對β腎上腺能神經元的敏感性，并可抑制竇房結功能。②激活補體及刺激機體產生血管活性物質：組胺，血栓素等導致嚴重心血管反應。③魚精蛋白使血小板在肺部聚集、導致肺血管血栓阻塞、肺血管阻力增加。④通過增加缺血心肌細胞膜鈣內流對心肌有著直接的抑制作用。⑤導致血管內皮舒張因子NO的釋放增加，從而引發(fā)一系列反應導致機體低血壓，這一過程可以通過NO旁路抑制劑預防和緩解。

　　根據以上分析及相關文獻報道，總結本病例特點，筆者認為其可能與以下因素有關：①患者屬于過敏性體質。②患者血容量不足。③二次魚精蛋白的應用。鑒于此，總結過敏性體質患者在做心臟手術麻醉時的預防措施如下：①術前詳細詢問病史，特別是過敏史，此例患者即使術前訪視時詢問病史而得知其有食物藥物過敏史。不能盲目的相信臨床醫(yī)生的病歷記錄。②得知患者為過敏性體質，術前應備好必要的搶救藥物，如腎上腺素、異丙腎上腺素等。③應用不易出現過敏的麻醉藥物進行麻醉誘導及維持，譬如不應用膠體液及國產肌松藥等。④術中應用地塞米松或甲基潑尼松龍，該患者在第二次給予魚精蛋白之前應用了氫化潑尼松150mg，但效果不明顯。⑤輸注魚精蛋白時速度宜慢，一般要求＞5min，如推注過程中出現循環(huán)抑制應立即停止輸入魚精蛋白，而且在輸注魚精蛋白前應確保心臟搏動有力、循環(huán)穩(wěn)定，并補充足夠的血容量，要使得心律、血壓、心率及血氣結果滿意。⑥鑒于本例患者第二次輸注魚精蛋白后30min內出現循環(huán)抑制，故輸注魚精蛋白后至少20min才撤離體外循環(huán)機。

　　同時無論何時出現急性循環(huán)抑制時，應采取及時有效的搶救；如直接心臟按摩的同時迅速靜脈給予腎上腺素及多巴胺，如無明顯改善，則應迅速重新全量肝素化后建立體外循環(huán)進行輔助轉流；與此同時應注意患者腦、腎等重要臟器躲的保護。轉流期間根據循環(huán)的變化，調整多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油等血管活性藥的使用及使用劑量，直至心臟搏動有力，心律正常，血壓穩(wěn)定，血氧滿意后再逐步減流量直至停體外循環(huán)；一般不主張二次轉流后不應采用魚精蛋白，而是應用止血劑、鈣劑及電凝止血等方法。但本例患者屬于過敏性體質，外用的止血劑如巴曲亭、邦亭及加壓素等均可能導致患者再次出現過敏反應，故在本例中未予使用。

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