冠心病用藥不合理？

　　阿司匹林+非選擇性非甾體抗炎藥（NSAID）=阿司匹林抗血小板效應減弱

　　阿司匹林，連同P2Y12抑制劑治療，是保持支架通暢及心肌梗死一級、二級預防的必要治療措施。由于阿司匹林通過競爭性抑制血小板環(huán)氧化酶的乙?；稽c（COX），在與一些藥物相互作用時，阿司匹林的藥效可能會受到影響。

　　雖然阿司匹林有非甾體抗炎（NSAID）性能，但作為鎮(zhèn)痛藥的作用有限，且高劑量的阿司匹林會導致胃腸（GI）不良事件的發(fā)生率增高。

　　因此，傳統的NSAID（如布洛芬、萘普生）和COX-2選擇性藥物（如塞來考昔）很可能被用在需要長期止痛而不宜服用阿司匹林的患者中，特別是骨性關節(jié)炎患者。

　　此外，急性心肌梗死后介入治療的患者可能發(fā)生心包炎，而NSAID可用于該類心包炎患者中，以減少炎癥反應。由于阿司匹林抗血小板作用依賴于對COX-1的抑制，因此在理論上，其他NSAID類藥物可競爭性抑制COX-1，從而減輕阿司匹林的抗血小板功效，特別是非COX-2選擇性NSAID類藥物。

　　AHA發(fā)布的科學建議指出，阿司匹林與NSAIDS這些藥物的相互作用對臨床影響顯著。美國食品和藥物管理局（FDA）還建議，分隔阿司匹林與布洛芬的服用時間：服用布洛芬前30分鐘或8小時后服用阿司匹林。NSAIDs對COX的抑制效應可逆，服藥8小時后，分子從結合位點釋放。

　　然而，這種給藥建議只適用于非腸溶型阿司匹林產品。本案例中的腸溶劑型阿司匹林，與非選擇性的NSAIDs-布洛芬聯用，阿司匹林的抗血小板效果可被布洛芬減弱，可能導致支架內血栓的形成；而氯吡格雷與奧美拉唑的聯用可能進一步減弱抗血小板作用，加重導致急性血栓的形成。

　　如需使用NSAIDs，可運用選擇性COX-2藥物（如塞來考昔、雙氯芬酸、美洛昔康），則可能不干擾阿司匹林的抗血小板作用。

　　氯吡格雷+奧美拉唑=氯吡格雷抗血小板效應減弱

　　噻吩吡啶，包括噻氯匹定，氯吡格雷和普拉格雷，廣泛使用于支架植入術后的患者中，同時，ACS患者中的使用率也在逐漸上升。但是一些不合理藥物聯用對噻吩吡啶的療效和安全性造成了巨大影響。

　　噻吩吡啶為前體藥物，需要通過肝臟的CYP450系統代謝，轉換為活性產物從而發(fā)揮臨床效果。許多藥物理論上可與噻吩吡啶類藥物發(fā)生DDI（藥-藥相互作用），影響藥代動力學，干擾噻吩吡啶活性產物的轉換和代謝。

　　此外，存在共同代謝途徑的藥物可能會降低噻吩吡啶的抗血小板作用，使病人血栓事件的風險增加。

　　質子泵抑制劑（PPI），包括奧美拉唑，蘭索拉唑，泮托拉唑，雷貝拉唑和埃索美拉唑，被廣泛用于治療和預防與胃酸相關的胃腸道疾病，是世界上使用最廣泛的藥物之一，也是雙聯抗血小板治療所致的藥物性胃粘膜糜爛及出血事件的一線保護治療措施。

　　最近，ACC/ACG/AHA發(fā)布共識，總結了關于氯吡格雷與PPI間DDI的證據，并建議謹慎評估病人的胃腸道出血風險和心血管事件方面的獲益。此外，對于接受雙重抗血小板治療的高?；颊撸匀煌扑]使用PPI。

　　盡管缺乏來自主要心血管組織的指導，FDA仍建議避免氯吡格雷和奧美拉唑或埃索美拉唑的聯用。雖然存在爭議，在目前看來，還是應該謹慎對待，以避免這些特定組合的用藥。

　　對于需要使用氯吡格雷、高風險的胃腸道病變患者，優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑；某些組胺拮抗劑（法莫替丁，雷尼替?。┮矐暈閮?yōu)先于PPI的一線治療藥物。當必須使用一種抑制CYP2C19的PPI時，可以考慮普拉格雷或替卡格雷替代氯吡格雷，但必須權衡可能出血風險。

　　本案例中，為氯吡格雷與奧美拉唑的合用——FDA建議避免二者聯用，因為奧美拉唑可能進一步減弱抗血小板作用，加重導致急性血栓的形成。

　　冠心病患者的健身經

　　口訣：甩手調息腳踮踮，拍腹叩胸吐郁氣，放放收收強心肺，運動過程要量力。

　　第一節(jié)甩手踮腳

　　具體方法：雙腳分開，與肩同寬，雙手從前舉過頭頂，同時深吸氣；接著，雙手自然從胸前沿體側向后盡量甩動，雙腳同時踮起（提踵），并呼氣。根據自身體力，重復四八拍或4個四八拍。

　　健身功效：甩手踮腳時，上下肢大肌群均參與運動，并有深呼吸配合，可使氣血活動增強，經絡貫通，肢體末端及全身血液循環(huán)更加順暢，促使回心血量和心搏出量增加，有助于改善心肌及全身供血。

　　特別提示：此練習不僅適合輕度冠心病患者，還適合高血壓或糖尿病患者。因為大肌群的小強度較長時間運動，有利于增強心肌收縮力，增加回心血量，有利于外周血管擴張，改善微循環(huán)，增加熱量消耗，還有利于增加機體平衡性和協調性，增加上下肢肌力，所以對高血壓、糖尿病和輕度冠心病等慢性病病情的穩(wěn)定或緩解，均有較好的效果。

　　第二節(jié)拍腹叩胸

　　具體方法：站姿或坐姿均可，雙手半握拳，先深吸氣，然后用稍快的節(jié)奏自下而上、由外而內順序拍打胸腹，同時要發(fā)出“啊”的聲音，并連續(xù)一口口呼氣；每一次深呼吸過程，完成一次從下往上的拍打。

　　健身功效：胸腹正中線為任脈所過之處，兩側有足三陰經分布，手三陰經則從胸發(fā)出，循行至手。柔和地拍打胸腹，并配合深呼吸，可有效刺激這些經脈及相應穴位，有助于充沛全身精氣，調節(jié)臟腑功能。

　　注意事項：用右手拍打左側胸腹，用左手拍打右側胸腹，這樣會比較順手，拍打時，手法要輕柔一些，以免對臟腑造成損傷。

　　第三節(jié)放放收收

　　具體方法：雙腳分開，比肩略寬，高位馬步站樁，屈肘，雙手半握拳，拳心向上，置于身體兩側；深吸氣末，右拳變化為劍指式（食指與中指伸直，其余三指相握），隨著深呼氣發(fā)暗力緩緩指向正前方，此乃“放氣”，至上臂完全平伸為止；隨著深吸氣，發(fā)暗力，右臂緩緩回收，同時逐漸還原成半握拳，此乃“收氣”，直至手放回身體側面。然后，換左手按照上述過程重復一遍。如此兩邊交替，每一遍為八拍，各做2個八拍。

　　健身功效：通過深度調息及胸腹腔壓力和全身肌力的變化，改善臟腑氣血運行，營養(yǎng)全身。

　　注意事項：在練習中，不可憋氣，一定要始終順暢地交替深呼氣或深吸氣，否則會引起血壓的波動，對高血壓患者不利。

　　第四節(jié)自我穴位按摩

　　膻中：第四肋間與胸骨交線的中點處

　　極泉：腋窩的中心處

　　神門：腕橫紋尺側端，尺側腕屈肌腱的橈側凹陷處

　　每穴掐揉1~2分鐘，每天1~2次。

　　特別提示：現代醫(yī)學主張冠心病患者要進行適度運動，但必須以舒緩的運動為主，而且時間不宜過長，如漫步，舞蹈里的慢四步、慢三步，臺球，沙狐球，柔力球等均可，運動中出現異樣感覺（如胸悶、胸痛、心悸、氣短、出虛汗、心動過速或心律紊亂等）時，應立即終止運動，進行相應處理。

　　另外，冠心病患者一定要堅持系統治療，定期復查，保持樂觀的心態(tài)，戒煙限酒，做事量力而行，飲食與其他活動均勿過量。

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