胸骨骨折在胸部創(chuàng)傷中較少見，可合并心臟大血管、胸壁血管及氣管胸膜損傷而引起胸腔積血、氣胸和胸廓反常呼吸等嚴(yán)重并發(fā)癥，傷情復(fù)雜，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對于胸骨骨折合并有胸腹臟器損傷者，由于所遭受外力較強(qiáng)大，通常有多處肋骨骨折，形成連枷胸的比例較高，胸廓的穩(wěn)定性差，易出現(xiàn)反常呼吸，短時間內(nèi)引起呼吸、循環(huán)衰竭；同時合并有胸腹臟器損傷，更造成病情的復(fù)雜、兇險，甚至造成病人的死亡。因此，對于此類病人應(yīng)該積極進(jìn)行手術(shù)治療。

 

　　謝某，男，57歲。2015年11月15日，謝某與張某打麻將時發(fā)生口角，謝某掐張某的脖子，張某順勢用左手反推張某的胸部。謝某于次日于縣醫(yī)院CT平掃考慮肋骨可疑骨折，11月18日于市醫(yī)院行MRI檢查胸骨中段見長T1長T2信號，DWI高信號。縣公安局法醫(yī)依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.6.4c條款評定為輕傷二級。張某被執(zhí)行刑事拘留，提請檢察院批準(zhǔn)逮捕。2015年12月25日，縣檢察院將原鑒定書及影像學(xué)資料送至我鑒定中心進(jìn)行技術(shù)性證據(jù)審查。

 

　　1.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

 

　　閱片：胸骨上段骨折，骨質(zhì)疏松。建議再次進(jìn)行胸部CT平掃+三維重建及骨密度檢查。12月28日胸部CT平掃：胸骨體上段骨折。骨密度檢查：診斷為骨質(zhì)疏松癥，骨折風(fēng)險高。

 

　　2討論

 

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，胸部外傷中胸骨骨折較為少見，1．5％～5％，多為強(qiáng)大的鈍性直接暴力引起，如牛頂、馬踢，汽車肇事中方向盤撞擊等，亦可為火器傷或銳器傷引起［1］。而本案據(jù)現(xiàn)場目擊證人反映：張某推了謝某后，謝某坐在椅子上，并未跌坐在地上或者撞擊到其他物體。故分析其胸部雖受外力作用，但力量相對較弱，應(yīng)不至于造成被害人胸骨骨折。受理案件后，鑒定人經(jīng)仔細(xì)閱片，發(fā)現(xiàn)被鑒定人確實(shí)胸骨骨折，但同時發(fā)現(xiàn)其骨質(zhì)疏松明顯。因此，于12月28日帶被鑒定人到省政府指定醫(yī)院進(jìn)行骨密度測定。醫(yī)院檢查證實(shí)被鑒定人L1-L4椎體前-后位、左髖BMD是0.635、0.569克/平方厘米，T值分別為-4.1、-2.7。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：T值標(biāo)準(zhǔn)差在或-1以上為正常；T值標(biāo)準(zhǔn)差-1和-2.5之間為骨量減少；T值標(biāo)準(zhǔn)差在或-2.5以下為骨質(zhì)疏松癥；T值標(biāo)準(zhǔn)差在或-2.5以下加既往有脆性骨折史為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。被鑒定人的T值最低達(dá)-4.1，骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重。因此，本案應(yīng)屬外傷與自身疾病共同作用的結(jié)果，不能直接依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.6.4c條評定為輕傷二級。被鑒定人骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，外傷作用較小，應(yīng)根據(jù)5.3.3條只說明因果關(guān)系，不進(jìn)行損傷程度鑒定。鑒定人將結(jié)果告知雙方當(dāng)事人，并進(jìn)行釋法說理，最終當(dāng)事人認(rèn)可鑒定人的意見，達(dá)成調(diào)解。受害人得到了經(jīng)濟(jì)賠償，嫌疑人無罪釋放。

 

　　骨質(zhì)疏松癥大多發(fā)生于老年性婦女，引起的骨折大多發(fā)生在腰椎、髖部或前臂遠(yuǎn)端骨折；胸部外傷中胸骨骨折較為少見［2］，多為強(qiáng)大的鈍性直接暴力引起，如牛頂、馬踢，汽車肇事中方向盤撞擊等。中年男性因骨質(zhì)疏松癥胸骨骨折更是非常罕見，鑒定人在鑒定胸骨骨折時極少會到考慮患者患有骨質(zhì)疏松癥而導(dǎo)致誤鑒。

 

　　因此，進(jìn)行損傷程度鑒定時，應(yīng)要求送檢單位提供全面的材料，并根據(jù)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)要求被鑒定人做必要的檢查。