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肥胖2型糖尿病典型病例治療思路淺析

2018-01-30 來(lái)源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:我國(guó)糖尿病患病率已經(jīng)高達(dá)9.7%,其中約有80%~90%是超重或肥胖患者。國(guó)內(nèi)目前診斷超重和肥胖的BMI臨界值分別為24kg/m2和28kg/m2,若BMI≥28kg/m2同時(shí)符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),則稱為肥胖癥合并2型糖尿病。
2型糖尿病與肥胖之間存在著密切關(guān)系,在過去十年中,全球范圍內(nèi)糖尿病與肥胖的患病率迅速增加。最近的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,全世界約有14.6億成年人超重(BMI25.0~29.9kg/m2)和5億200萬(wàn)成年人肥胖(BMI≥30kg/m2)。對(duì)國(guó)內(nèi)糖尿病患病率的調(diào)查顯示,當(dāng)BMI<18.5kg/m2時(shí),糖尿病患病率為4.5%,BMI分別為18.0~24.9kg/m2、25.0~29.9kg/m2、>30kg/m2時(shí),患病率可高達(dá)7.6%、12.8%和18.5%,可見肥胖程度越高,其罹患糖尿病的幾率就越大。我國(guó)糖尿病患病率已經(jīng)高達(dá)9.7%,其中約有80%~90%是超重或肥胖患者。國(guó)內(nèi)目前診斷超重和肥胖的BMI臨界值分別為24kg/m2和28kg/m2,若BMI≥28kg/m2同時(shí)符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),則稱為肥胖癥合并2型糖尿病。
 
2型糖尿病和肥胖的共存使糖尿病的治療變得更為復(fù)雜。肥胖所致的胰島素抵抗已經(jīng)給血糖達(dá)標(biāo)造成了一定的困難,若治療方式不當(dāng),使體重繼續(xù)增加,胰島素抵抗也會(huì)進(jìn)一步加重,則需要相應(yīng)地增加藥物劑量以保持血糖穩(wěn)定,從而導(dǎo)致惡性循環(huán),對(duì)患者的治療依從性也產(chǎn)生了不利的影響。因此,對(duì)于肥胖癥合并2型糖尿病患者來(lái)說,如何能使血糖達(dá)標(biāo)以避免大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)有效降低體重,并且減少與肥胖相關(guān)的高血壓、冠心病、高血脂、卒中及某些腫瘤的發(fā)生,是臨床工作中必須解決的問題。本文將通過4個(gè)案例對(duì)肥胖2型糖尿病患者的治療加以探討。

病例1

病史摘要
 
王XX,男,59歲,糖尿病史20年,飲食未控制,未進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)來(lái)控制血糖,皮下注射精蛋白生物合成人胰島素30R聯(lián)合二甲雙胍治療13年,胰島素用量達(dá)早44IU、晚34IU,測(cè)得空腹血糖9.0~12.0mmol/L,餐后血糖15.0~17.0mmol/L,使用胰島素治療以來(lái)體重增加10kg。
 
查體:身高176cm,體重95.9kg,BMI31kg/m2,腰圍115cm,臀圍110cm。肥胖體型,心、肺、腹未見明顯異常,雙下肢無(wú)浮腫,足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。
 
實(shí)驗(yàn)室檢查:全血糖化血紅蛋白9.1%、糖化白蛋白19.73%。
 
討論
 
該患者的特點(diǎn),一是糖尿病史較長(zhǎng),一直未進(jìn)行飲食控制及體育鍛煉控制血糖;二是胰島素的用量大,但血糖卻控制不佳。胰島素具有增加體重的作用,而患者同時(shí)又是肥胖患者,因此減少胰島素用量對(duì)防止體重繼續(xù)增加至關(guān)重要。
 
《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出,生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療,應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。而目前也有眾多的研究驗(yàn)證了生活方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病治療的顯著效果。
 
LOOKAHEAD研究是一項(xiàng)關(guān)于強(qiáng)化生活方式干預(yù)對(duì)肥胖或超重的2型糖尿病患者長(zhǎng)期健康影響的臨床試驗(yàn),該研究選取了5145名年齡45~76歲的超重或肥胖的2型糖尿病患者,并隨機(jī)分為兩組,分別接受強(qiáng)化生活方式干預(yù)(intensivelifestyleintervention,ILI)、一般的糖尿病治療及教育(diabetessupportandeducation,DSE),1年后的調(diào)查結(jié)果顯示,嚴(yán)格的生活方式干預(yù)組體重降低了8.6%,而對(duì)照組僅僅降低了0.7%,與之相對(duì)應(yīng)的是,嚴(yán)格控制組的HbA1c水平也顯著低于對(duì)照組;4年后ILI組平均體重下降4.7%,而DSE組僅下降1.1%,這項(xiàng)研究證實(shí)了超重或肥胖的2型糖尿病患者可從生活方式干預(yù)中獲益。
 
Aas認(rèn)為對(duì)口服藥降糖效果不好的糖尿病患者來(lái)說,強(qiáng)化生活方式干預(yù)具有和胰島素相同的功效,同時(shí)也可以控制體重。在飲食控制方面,營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的改變已被證明具有改善血糖控制和降低心血管疾病的作用。低碳水化合物、低脂飲食有利于糾正胰島素抵抗和控制體重。
 
2010年LOADD(LifestyleOverandAboveDrugsinDiabetes)研究[給予78例超重或肥胖的2型糖尿病患者強(qiáng)化飲食干預(yù)6月后,干預(yù)組的HbA1c與對(duì)照組相差0.4%(95%CI-0.7%~0.1%,P=0.007),BMI相差0.5kg/m2(95%CI-0.9~0.1,P=0.026)。
 
最近一項(xiàng)研究顯示,每天給予BMI>40kg/m2的2型糖尿病患者400kcal的熱量,同時(shí)停用其降糖藥物,一周后體重可下降3.58±0.60kg(P=0.0000045),空腹血糖也顯著降低(P=0.044)。
 
指南和眾多研究都顯示了生活方式干預(yù)在控制體重及血糖上的顯著作用,針對(duì)該患者從未注重生活方式干預(yù)的特點(diǎn),入院后對(duì)其進(jìn)行專門的糖尿病教育,制定飲食計(jì)劃,嚴(yán)格控制飲食并進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)。
 
住院6d后,其胰島素用量較前減少28IU,血糖控制在空腹6.2mmol/L,餐后6.9~7.9mmol/L,隨訪4個(gè)月,胰島素用量為早25IU、晚20IU,血糖穩(wěn)定,體重下降5kg。

病例2

病史摘要
 
梁XX,男,54歲,糖尿病史8年,曾短期服用“消渴丸”5~6粒tid,近7年因血糖控制不佳開始使用胰島素,用量為38IU/d,使用胰島素后其體重增加15kg,血糖控制不佳。
 
查體:身高169cm,體重94.3kg,BMI為33kg/m2,腰圍112cm,臀圍115cm。肥胖體型,粗測(cè)視力下降,心濁音界向左擴(kuò)大,心率60次/分,律齊,第一心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,肺腹未見明顯異常,雙下肢無(wú)水腫,雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。
 
入院后查:全糖化血紅蛋白9%,空腹血糖9.41mmol/L,餐后2h血糖12.31mmol/L,空腹C肽2.17ng/ml,餐后2hC肽3.22ng/ml。

討論
 
針對(duì)口服藥物效果不佳的患者起始胰島素治療的原則,2011年《美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)指南》推薦,2型糖尿病患者當(dāng)聯(lián)合口服降糖藥物不能達(dá)到降糖目標(biāo);或者不管是否在使用藥物進(jìn)行治療,HbA1c水平在9%以上;及存在有癥狀的高血糖,應(yīng)開始胰島素治療。2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》建議,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療基礎(chǔ)上,一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí),可考慮啟動(dòng)胰島素治療。
 
該患者糖尿病病史相對(duì)較短,在治療時(shí)可使用胰島素強(qiáng)化治療緩解高血糖,待血糖穩(wěn)定后,若胰島功能尚可,應(yīng)改為口服降糖藥治療。而該患者在治療早期就持續(xù)使用胰島素治療,在治療過程中,體重有增加趨勢(shì),考慮其胰島素持續(xù)應(yīng)用方案不合理。該患者體型肥胖,若繼續(xù)使用胰島素可能導(dǎo)致體重進(jìn)一步增加,使血糖控制難度加大,因此需考慮其是否可停用胰島素。
 
我們的經(jīng)驗(yàn)是:對(duì)于糖尿病病史較短(<10年)、血糖控制平穩(wěn)時(shí)胰島素用量<40IU、胰島功能尚可、體型超重或肥胖的患者,可考慮停用胰島素,改為口服降糖藥物治療。在選用口服降糖藥物時(shí),也應(yīng)盡可能選用可降低體重的藥物。
 
二甲雙胍為2010年《2型糖尿病防治指南》推薦治療糖尿病的一線用藥。二甲雙胍可緩解高胰島素血癥,減少胰島素原,避免由此引發(fā)的體重增加,對(duì)治療肥胖2型糖尿病具有一定的優(yōu)勢(shì)。最近一項(xiàng)研究表明,二甲雙胍可以在胃腸激素存在的情況下,抑制攝食,促進(jìn)餐后血糖下降,減少日攝入總熱量,從而實(shí)現(xiàn)減重效果。
 
日本的一項(xiàng)前瞻性研究顯示,對(duì)初發(fā)2型糖尿病患者給予二甲雙胍與生活方式干預(yù),隨訪觀察16周,全血糖化血紅蛋白從9.1±2.1%下降至6.6±0.8%(P<0.001),56.5%患者的HbA1c<6.5%,體重從73.3±13.3kg下降至69.8±11.1kg(P<0.001)。2011年一項(xiàng)關(guān)于二甲雙胍應(yīng)用于肥胖人群預(yù)防2型糖尿病的研究也證實(shí)了二甲雙胍在控制體重上的作用。
 
對(duì)于二甲雙胍治療肥胖2型糖尿病的優(yōu)越性,近期發(fā)表在BMJ上的,關(guān)于二甲雙胍聯(lián)合胰島素與單獨(dú)使用胰島素治療比較研究的薈萃分析更加證實(shí)了這一點(diǎn),Hemmingsen等對(duì)包含2117例受試人員的23項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析,發(fā)現(xiàn)二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用胰島素組的HbA1c比單獨(dú)使用胰島素降低0.5%,體重相差1kg,胰島素用量可減少5IU/d。
 
對(duì)該患者而言,二甲雙胍為治療方案的首選藥物。但因單獨(dú)使用二甲雙胍無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo),可考慮聯(lián)合應(yīng)用胰島素促泌劑。因此最終的治療方案為:停用胰島素,給予二甲雙胍0.5gqid,瑞格列奈0.5mgtid降糖,監(jiān)測(cè)血糖,空腹5~6mmol/L,餐后7~9mmol/L。
 
本案例提示,治療肥胖的2型糖尿病時(shí),二甲雙胍是首選的基礎(chǔ)降糖藥物,同時(shí)注意胰島素的合理使用,以免產(chǎn)生因胰島素不恰當(dāng)使用所帶來(lái)的體重增加。
 
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