肥胖2型糖尿病典型病例治療思路淺析

2018-01-30 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：我國(guó)糖尿病患病率已經(jīng)高達(dá)9.7%，其中約有80%～90%是超重或肥胖患者。國(guó)內(nèi)目前診斷超重和肥胖的BMI臨界值分別為24kg/m2和28kg/m2，若BMI≥28kg/m2同時(shí)符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則稱為肥胖癥合并2型糖尿病。

2型糖尿病與肥胖之間存在著密切關(guān)系，在過去十年中，全球范圍內(nèi)糖尿病與肥胖的患病率迅速增加。最近的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，全世界約有14.6億成年人超重(BMI25.0～29.9kg/m2)和5億200萬(wàn)成年人肥胖(BMI≥30kg/m2)。對(duì)國(guó)內(nèi)糖尿病患病率的調(diào)查顯示，當(dāng)BMI＜18.5kg/m2時(shí)，糖尿病患病率為4.5%，BMI分別為18.0～24.9kg/m2、25.0～29.9kg/m2、＞30kg/m2時(shí)，患病率可高達(dá)7.6%、12.8%和18.5%，可見肥胖程度越高，其罹患糖尿病的幾率就越大。我國(guó)糖尿病患病率已經(jīng)高達(dá)9.7%，其中約有80%～90%是超重或肥胖患者。國(guó)內(nèi)目前診斷超重和肥胖的BMI臨界值分別為24kg/m2和28kg/m2，若BMI≥28kg/m2同時(shí)符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則稱為肥胖癥合并2型糖尿病。

2型糖尿病和肥胖的共存使糖尿病的治療變得更為復(fù)雜。肥胖所致的胰島素抵抗已經(jīng)給血糖達(dá)標(biāo)造成了一定的困難，若治療方式不當(dāng)，使體重繼續(xù)增加，胰島素抵抗也會(huì)進(jìn)一步加重，則需要相應(yīng)地增加藥物劑量以保持血糖穩(wěn)定，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)，對(duì)患者的治療依從性也產(chǎn)生了不利的影響。因此，對(duì)于肥胖癥合并2型糖尿病患者來(lái)說，如何能使血糖達(dá)標(biāo)以避免大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)有效降低體重，并且減少與肥胖相關(guān)的高血壓、冠心病、高血脂、卒中及某些腫瘤的發(fā)生，是臨床工作中必須解決的問題。本文將通過4個(gè)案例對(duì)肥胖2型糖尿病患者的治療加以探討。

病例1

病史摘要

王XX，男，59歲，糖尿病史20年，飲食未控制，未進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)來(lái)控制血糖，皮下注射精蛋白生物合成人胰島素30R聯(lián)合二甲雙胍治療13年，胰島素用量達(dá)早44IU、晚34IU，測(cè)得空腹血糖9.0～12.0mmol/L，餐后血糖15.0～17.0mmol/L，使用胰島素治療以來(lái)體重增加10kg。

查體：身高176cm，體重95.9kg，BMI31kg/m2，腰圍115cm，臀圍110cm。肥胖體型，心、肺、腹未見明顯異常，雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：全血糖化血紅蛋白9.1%、糖化白蛋白19.73%。

討論

該患者的特點(diǎn)，一是糖尿病史較長(zhǎng)，一直未進(jìn)行飲食控制及體育鍛煉控制血糖；二是胰島素的用量大，但血糖卻控制不佳。胰島素具有增加體重的作用，而患者同時(shí)又是肥胖患者，因此減少胰島素用量對(duì)防止體重繼續(xù)增加至關(guān)重要。

《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出，生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。而目前也有眾多的研究驗(yàn)證了生活方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病治療的顯著效果。

LOOKAHEAD研究是一項(xiàng)關(guān)于強(qiáng)化生活方式干預(yù)對(duì)肥胖或超重的2型糖尿病患者長(zhǎng)期健康影響的臨床試驗(yàn)，該研究選取了5145名年齡45～76歲的超重或肥胖的2型糖尿病患者，并隨機(jī)分為兩組，分別接受強(qiáng)化生活方式干預(yù)(intensivelifestyleintervention，ILI)、一般的糖尿病治療及教育(diabetessupportandeducation，DSE)，1年后的調(diào)查結(jié)果顯示，嚴(yán)格的生活方式干預(yù)組體重降低了8.6%，而對(duì)照組僅僅降低了0.7%，與之相對(duì)應(yīng)的是，嚴(yán)格控制組的HbA1c水平也顯著低于對(duì)照組；4年后ILI組平均體重下降4.7%，而DSE組僅下降1.1%，這項(xiàng)研究證實(shí)了超重或肥胖的2型糖尿病患者可從生活方式干預(yù)中獲益。

Aas認(rèn)為對(duì)口服藥降糖效果不好的糖尿病患者來(lái)說，強(qiáng)化生活方式干預(yù)具有和胰島素相同的功效，同時(shí)也可以控制體重。在飲食控制方面，營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的改變已被證明具有改善血糖控制和降低心血管疾病的作用。低碳水化合物、低脂飲食有利于糾正胰島素抵抗和控制體重。

2010年LOADD(LifestyleOverandAboveDrugsinDiabetes)研究[給予78例超重或肥胖的2型糖尿病患者強(qiáng)化飲食干預(yù)6月后，干預(yù)組的HbA1c與對(duì)照組相差0.4%(95%CI-0.7%～0.1%，P=0.007)，BMI相差0.5kg/m2(95%CI-0.9～0.1，P=0.026)。

最近一項(xiàng)研究顯示，每天給予BMI＞40kg/m2的2型糖尿病患者400kcal的熱量，同時(shí)停用其降糖藥物，一周后體重可下降3.58±0.60kg(P=0.0000045)，空腹血糖也顯著降低(P=0.044)。

指南和眾多研究都顯示了生活方式干預(yù)在控制體重及血糖上的顯著作用，針對(duì)該患者從未注重生活方式干預(yù)的特點(diǎn)，入院后對(duì)其進(jìn)行專門的糖尿病教育，制定飲食計(jì)劃，嚴(yán)格控制飲食并進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)。

住院6d后，其胰島素用量較前減少28IU，血糖控制在空腹6.2mmol/L，餐后6.9～7.9mmol/L，隨訪4個(gè)月，胰島素用量為早25IU、晚20IU，血糖穩(wěn)定，體重下降5kg。

病例2

病史摘要

梁XX，男，54歲，糖尿病史8年，曾短期服用“消渴丸”5～6粒tid，近7年因血糖控制不佳開始使用胰島素，用量為38IU/d，使用胰島素后其體重增加15kg，血糖控制不佳。

查體：身高169cm，體重94.3kg，BMI為33kg/m2，腰圍112cm，臀圍115cm。肥胖體型，粗測(cè)視力下降，心濁音界向左擴(kuò)大，心率60次/分，律齊，第一心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，肺腹未見明顯異常，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。

入院后查：全糖化血紅蛋白9%，空腹血糖9.41mmol/L，餐后2h血糖12.31mmol/L，空腹C肽2.17ng/ml，餐后2hC肽3.22ng/ml。

討論

針對(duì)口服藥物效果不佳的患者起始胰島素治療的原則，2011年《美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)指南》推薦，2型糖尿病患者當(dāng)聯(lián)合口服降糖藥物不能達(dá)到降糖目標(biāo)；或者不管是否在使用藥物進(jìn)行治療，HbA1c水平在9%以上；及存在有癥狀的高血糖，應(yīng)開始胰島素治療。2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》建議，2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療基礎(chǔ)上，一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，可考慮啟動(dòng)胰島素治療。

該患者糖尿病病史相對(duì)較短，在治療時(shí)可使用胰島素強(qiáng)化治療緩解高血糖，待血糖穩(wěn)定后，若胰島功能尚可，應(yīng)改為口服降糖藥治療。而該患者在治療早期就持續(xù)使用胰島素治療，在治療過程中，體重有增加趨勢(shì)，考慮其胰島素持續(xù)應(yīng)用方案不合理。該患者體型肥胖，若繼續(xù)使用胰島素可能導(dǎo)致體重進(jìn)一步增加，使血糖控制難度加大，因此需考慮其是否可停用胰島素。

我們的經(jīng)驗(yàn)是：對(duì)于糖尿病病史較短(＜10年)、血糖控制平穩(wěn)時(shí)胰島素用量＜40IU、胰島功能尚可、體型超重或肥胖的患者，可考慮停用胰島素，改為口服降糖藥物治療。在選用口服降糖藥物時(shí)，也應(yīng)盡可能選用可降低體重的藥物。

二甲雙胍為2010年《2型糖尿病防治指南》推薦治療糖尿病的一線用藥。二甲雙胍可緩解高胰島素血癥，減少胰島素原，避免由此引發(fā)的體重增加，對(duì)治療肥胖2型糖尿病具有一定的優(yōu)勢(shì)。最近一項(xiàng)研究表明，二甲雙胍可以在胃腸激素存在的情況下，抑制攝食，促進(jìn)餐后血糖下降，減少日攝入總熱量，從而實(shí)現(xiàn)減重效果。

日本的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，對(duì)初發(fā)2型糖尿病患者給予二甲雙胍與生活方式干預(yù)，隨訪觀察16周，全血糖化血紅蛋白從9.1±2.1%下降至6.6±0.8%(P＜0.001)，56.5%患者的HbA1c＜6.5%，體重從73.3±13.3kg下降至69.8±11.1kg(P＜0.001)。2011年一項(xiàng)關(guān)于二甲雙胍應(yīng)用于肥胖人群預(yù)防2型糖尿病的研究也證實(shí)了二甲雙胍在控制體重上的作用。

對(duì)于二甲雙胍治療肥胖2型糖尿病的優(yōu)越性，近期發(fā)表在BMJ上的，關(guān)于二甲雙胍聯(lián)合胰島素與單獨(dú)使用胰島素治療比較研究的薈萃分析更加證實(shí)了這一點(diǎn)，Hemmingsen等對(duì)包含2117例受試人員的23項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用胰島素組的HbA1c比單獨(dú)使用胰島素降低0.5%，體重相差1kg，胰島素用量可減少5IU/d。

對(duì)該患者而言，二甲雙胍為治療方案的首選藥物。但因單獨(dú)使用二甲雙胍無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用胰島素促泌劑。因此最終的治療方案為：停用胰島素，給予二甲雙胍0.5gqid，瑞格列奈0.5mgtid降糖，監(jiān)測(cè)血糖，空腹5～6mmol/L，餐后7～9mmol/L。

本案例提示，治療肥胖的2型糖尿病時(shí)，二甲雙胍是首選的基礎(chǔ)降糖藥物，同時(shí)注意胰島素的合理使用，以免產(chǎn)生因胰島素不恰當(dāng)使用所帶來(lái)的體重增加。

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