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肥胖2型糖尿病典型病例治療思路淺析

2018-01-30 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:我國糖尿病患病率已經(jīng)高達9.7%,其中約有80%~90%是超重或肥胖患者。國內(nèi)目前診斷超重和肥胖的BMI臨界值分別為24kg/m2和28kg/m2,若BMI≥28kg/m2同時符合2型糖尿病的診斷標準,則稱為肥胖癥合并2型糖尿病。
2型糖尿病與肥胖之間存在著密切關(guān)系,在過去十年中,全球范圍內(nèi)糖尿病與肥胖的患病率迅速增加。最近的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,全世界約有14.6億成年人超重(BMI25.0~29.9kg/m2)和5億200萬成年人肥胖(BMI≥30kg/m2)。對國內(nèi)糖尿病患病率的調(diào)查顯示,當BMI<18.5kg/m2時,糖尿病患病率為4.5%,BMI分別為18.0~24.9kg/m2、25.0~29.9kg/m2、>30kg/m2時,患病率可高達7.6%、12.8%和18.5%,可見肥胖程度越高,其罹患糖尿病的幾率就越大。我國糖尿病患病率已經(jīng)高達9.7%,其中約有80%~90%是超重或肥胖患者。國內(nèi)目前診斷超重和肥胖的BMI臨界值分別為24kg/m2和28kg/m2,若BMI≥28kg/m2同時符合2型糖尿病的診斷標準,則稱為肥胖癥合并2型糖尿病。
 
2型糖尿病和肥胖的共存使糖尿病的治療變得更為復雜。肥胖所致的胰島素抵抗已經(jīng)給血糖達標造成了一定的困難,若治療方式不當,使體重繼續(xù)增加,胰島素抵抗也會進一步加重,則需要相應(yīng)地增加藥物劑量以保持血糖穩(wěn)定,從而導致惡性循環(huán),對患者的治療依從性也產(chǎn)生了不利的影響。因此,對于肥胖癥合并2型糖尿病患者來說,如何能使血糖達標以避免大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生,同時有效降低體重,并且減少與肥胖相關(guān)的高血壓、冠心病、高血脂、卒中及某些腫瘤的發(fā)生,是臨床工作中必須解決的問題。本文將通過4個案例對肥胖2型糖尿病患者的治療加以探討。

病例1

病史摘要
 
王XX,男,59歲,糖尿病史20年,飲食未控制,未進行體育運動來控制血糖,皮下注射精蛋白生物合成人胰島素30R聯(lián)合二甲雙胍治療13年,胰島素用量達早44IU、晚34IU,測得空腹血糖9.0~12.0mmol/L,餐后血糖15.0~17.0mmol/L,使用胰島素治療以來體重增加10kg。
 
查體:身高176cm,體重95.9kg,BMI31kg/m2,腰圍115cm,臀圍110cm。肥胖體型,心、肺、腹未見明顯異常,雙下肢無浮腫,足背動脈搏動正常。
 
實驗室檢查:全血糖化血紅蛋白9.1%、糖化白蛋白19.73%。
 
討論
 
該患者的特點,一是糖尿病史較長,一直未進行飲食控制及體育鍛煉控制血糖;二是胰島素的用量大,但血糖卻控制不佳。胰島素具有增加體重的作用,而患者同時又是肥胖患者,因此減少胰島素用量對防止體重繼續(xù)增加至關(guān)重要。
 
《中國2型糖尿病防治指南》指出,生活方式干預是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療,應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。而目前也有眾多的研究驗證了生活方式干預對2型糖尿病治療的顯著效果。
 
LOOKAHEAD研究是一項關(guān)于強化生活方式干預對肥胖或超重的2型糖尿病患者長期健康影響的臨床試驗,該研究選取了5145名年齡45~76歲的超重或肥胖的2型糖尿病患者,并隨機分為兩組,分別接受強化生活方式干預(intensivelifestyleintervention,ILI)、一般的糖尿病治療及教育(diabetessupportandeducation,DSE),1年后的調(diào)查結(jié)果顯示,嚴格的生活方式干預組體重降低了8.6%,而對照組僅僅降低了0.7%,與之相對應(yīng)的是,嚴格控制組的HbA1c水平也顯著低于對照組;4年后ILI組平均體重下降4.7%,而DSE組僅下降1.1%,這項研究證實了超重或肥胖的2型糖尿病患者可從生活方式干預中獲益。
 
Aas認為對口服藥降糖效果不好的糖尿病患者來說,強化生活方式干預具有和胰島素相同的功效,同時也可以控制體重。在飲食控制方面,營養(yǎng)結(jié)構(gòu)的改變已被證明具有改善血糖控制和降低心血管疾病的作用。低碳水化合物、低脂飲食有利于糾正胰島素抵抗和控制體重。
 
2010年LOADD(LifestyleOverandAboveDrugsinDiabetes)研究[給予78例超重或肥胖的2型糖尿病患者強化飲食干預6月后,干預組的HbA1c與對照組相差0.4%(95%CI-0.7%~0.1%,P=0.007),BMI相差0.5kg/m2(95%CI-0.9~0.1,P=0.026)。
 
最近一項研究顯示,每天給予BMI>40kg/m2的2型糖尿病患者400kcal的熱量,同時停用其降糖藥物,一周后體重可下降3.58±0.60kg(P=0.0000045),空腹血糖也顯著降低(P=0.044)。
 
指南和眾多研究都顯示了生活方式干預在控制體重及血糖上的顯著作用,針對該患者從未注重生活方式干預的特點,入院后對其進行專門的糖尿病教育,制定飲食計劃,嚴格控制飲食并進行體育運動。
 
住院6d后,其胰島素用量較前減少28IU,血糖控制在空腹6.2mmol/L,餐后6.9~7.9mmol/L,隨訪4個月,胰島素用量為早25IU、晚20IU,血糖穩(wěn)定,體重下降5kg。

病例2

病史摘要
 
梁XX,男,54歲,糖尿病史8年,曾短期服用“消渴丸”5~6粒tid,近7年因血糖控制不佳開始使用胰島素,用量為38IU/d,使用胰島素后其體重增加15kg,血糖控制不佳。
 
查體:身高169cm,體重94.3kg,BMI為33kg/m2,腰圍112cm,臀圍115cm。肥胖體型,粗測視力下降,心濁音界向左擴大,心率60次/分,律齊,第一心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,肺腹未見明顯異常,雙下肢無水腫,雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。
 
入院后查:全糖化血紅蛋白9%,空腹血糖9.41mmol/L,餐后2h血糖12.31mmol/L,空腹C肽2.17ng/ml,餐后2hC肽3.22ng/ml。

討論
 
針對口服藥物效果不佳的患者起始胰島素治療的原則,2011年《美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)指南》推薦,2型糖尿病患者當聯(lián)合口服降糖藥物不能達到降糖目標;或者不管是否在使用藥物進行治療,HbA1c水平在9%以上;及存在有癥狀的高血糖,應(yīng)開始胰島素治療。2010年《中國2型糖尿病防治指南》建議,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療基礎(chǔ)上,一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時,可考慮啟動胰島素治療。
 
該患者糖尿病病史相對較短,在治療時可使用胰島素強化治療緩解高血糖,待血糖穩(wěn)定后,若胰島功能尚可,應(yīng)改為口服降糖藥治療。而該患者在治療早期就持續(xù)使用胰島素治療,在治療過程中,體重有增加趨勢,考慮其胰島素持續(xù)應(yīng)用方案不合理。該患者體型肥胖,若繼續(xù)使用胰島素可能導致體重進一步增加,使血糖控制難度加大,因此需考慮其是否可停用胰島素。
 
我們的經(jīng)驗是:對于糖尿病病史較短(<10年)、血糖控制平穩(wěn)時胰島素用量<40IU、胰島功能尚可、體型超重或肥胖的患者,可考慮停用胰島素,改為口服降糖藥物治療。在選用口服降糖藥物時,也應(yīng)盡可能選用可降低體重的藥物。
 
二甲雙胍為2010年《2型糖尿病防治指南》推薦治療糖尿病的一線用藥。二甲雙胍可緩解高胰島素血癥,減少胰島素原,避免由此引發(fā)的體重增加,對治療肥胖2型糖尿病具有一定的優(yōu)勢。最近一項研究表明,二甲雙胍可以在胃腸激素存在的情況下,抑制攝食,促進餐后血糖下降,減少日攝入總熱量,從而實現(xiàn)減重效果。
 
日本的一項前瞻性研究顯示,對初發(fā)2型糖尿病患者給予二甲雙胍與生活方式干預,隨訪觀察16周,全血糖化血紅蛋白從9.1±2.1%下降至6.6±0.8%(P<0.001),56.5%患者的HbA1c<6.5%,體重從73.3±13.3kg下降至69.8±11.1kg(P<0.001)。2011年一項關(guān)于二甲雙胍應(yīng)用于肥胖人群預防2型糖尿病的研究也證實了二甲雙胍在控制體重上的作用。
 
對于二甲雙胍治療肥胖2型糖尿病的優(yōu)越性,近期發(fā)表在BMJ上的,關(guān)于二甲雙胍聯(lián)合胰島素與單獨使用胰島素治療比較研究的薈萃分析更加證實了這一點,Hemmingsen等對包含2117例受試人員的23項研究進行薈萃分析,發(fā)現(xiàn)二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用胰島素組的HbA1c比單獨使用胰島素降低0.5%,體重相差1kg,胰島素用量可減少5IU/d。
 
對該患者而言,二甲雙胍為治療方案的首選藥物。但因單獨使用二甲雙胍無法達到血糖控制目標,可考慮聯(lián)合應(yīng)用胰島素促泌劑。因此最終的治療方案為:停用胰島素,給予二甲雙胍0.5gqid,瑞格列奈0.5mgtid降糖,監(jiān)測血糖,空腹5~6mmol/L,餐后7~9mmol/L。
 
本案例提示,治療肥胖的2型糖尿病時,二甲雙胍是首選的基礎(chǔ)降糖藥物,同時注意胰島素的合理使用,以免產(chǎn)生因胰島素不恰當使用所帶來的體重增加。
 
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