嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者該如何治療？

2018-01-30 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：患者男，43歲，主因“反復(fù)口干、頭暈半月”于2012年2月3日16:00就診我院內(nèi)分泌科。患者半月前在外院測(cè)隨機(jī)血糖＞10mmol/L，未予診治。后因反復(fù)口干、頭暈，2月2日于我院門診檢測(cè)空腹血糖(FPG)18.26mmol/L，總膽固醇(TC)17.33mmol/L，甘油三脂(TG)52.22mmol/L(4625.12mg/dl)，尿酮體10mmol/L，診斷為2型糖尿病(T2DM)酮癥合并嚴(yán)重高甘油三脂血癥(SHTG)。

臨床資料

患者男，43歲，主因“反復(fù)口干、頭暈半月”于2012年2月3日16:00就診我院內(nèi)分泌科?；颊甙朐虑霸谕庠簻y(cè)隨機(jī)血糖＞10mmol/L，未予診治。后因反復(fù)口干、頭暈，2月2日于我院門診檢測(cè)空腹血糖(FPG)18.26mmol/L，總膽固醇(TC)17.33mmol/L，甘油三脂(TG)52.22mmol/L(4625.12mg/dl)，尿酮體10mmol/L，診斷為2型糖尿病(T2DM)酮癥合并嚴(yán)重高甘油三脂血癥(SHTG)。予糖尿病低脂飲食，門冬胰島素30早餐前12U、午餐前6U、晚餐前10U皮下注射，瑞舒伐他汀10mg每晚口服等對(duì)癥治療并于次日入院。

既往史：患者平素喜食油膩食物和含糖飲料，患高血壓、高血脂和脂肪肝2年，均未診治；吸煙和飲酒史均10余年?；颊邽楣聝?，家族史不明。

入院查體

身高180cm；體重89kg；體質(zhì)指數(shù)(BMI)27.47kg/m2；腰圍(WC)102cm；臀圍103cm；心率78次/min，律齊；腹軟，無壓痛。

輔助檢查

入院急查白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)8.08×109/L、中性粒細(xì)胞57.6%；尿糖56.0mmol/L、尿酮體1.5mmol/L。FPG29.0mmol/L、Na+136mmol/L、血清肌酐(Scr)57μmol/L，血清尿酸(SUA)0.39mmol/L，血淀粉酶24U/L，pH7.40。

次日查FPG11.1mmol/L，SUA0.43mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)12.6%，糖化血清蛋白386μmol/L；饅頭餐試驗(yàn)：空腹C肽(FC-P)0.99μg/L，餐后2hC肽(2hC-P)1.5μg/L；凝血指標(biāo)正常。血管超聲示“右側(cè)頸動(dòng)脈和雙下肢動(dòng)脈斑塊形成”。

治療經(jīng)過

入院后予糖尿病低脂飲食，門冬胰島素早餐前10U、午餐前8U、晚餐前8U及睡前諾和靈N8U皮下注射，小劑量胰島素靜滴；予前列地爾20μg及川芎靜滴；改瑞舒伐他汀為非諾貝特緩釋膠囊0.25g/晚，荷丹片2.16g，3次/d；口服吡格列酮15mg/d、苯溴馬隆50mg/d和阿司匹林100mg/d，并予低分子肝素0.4ml/d皮下注射。

第3天復(fù)查TG23.47mmol/L(2078.74mg/dl)，TC9.14mmol/L，尿酮體(-)。

第4天TG12.97mmol/L(1148.75mg/dl)、TC8.00mmol/L，F(xiàn)PG10.4mmol/L，餐前及睡前7.7～17.6mmol/L，口干和頭暈癥狀緩解，停止胰島素靜滴。

第6天TG8.35mmol/L(739.56mg/dl)，TC7.93mmol/L，停用低分子肝素；FPG7.8mmol/L，餐前及睡前5.3～8.3mmol/L。

第8天改為門冬胰島素30早餐前22U、晚餐前20U，皮下注射。

第10天TG3.28mmol/L(290.51mg/dl)，TC5.32mmol/L，HDL-C0.92mmol/L、LDL-C3.07mmol/L；FC-P1.76μg/L、1hC-P4.09μg/L、2hC-P5.77μg/L。

入院后第2、3、6和10天游離脂肪酸(FFA)水平分別為1.71、3.38、0.63和0.13mmol/L(正常值為0.1～0.6mmol/L)，C-RP為18.40、13.10、5.59和2.88mg/L(正常值為＜10.00mg/L)?；颊哂?月13日出院，后服用瑞舒伐他汀及荷丹片治療約2個(gè)月，多次復(fù)查TG均為2.0～3.0mmol/L(177.14～265.71mg/dl)。

討論

嚴(yán)重高甘油三酯血癥(SHTG)并無統(tǒng)一定義，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組Ⅲ將TG>5.65mmol/L(500mg/dl)定義為非常高。Capell等提出，TG>11.3mmol/L(1000mg/dl)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。而Christian等認(rèn)為TG5.65～22.6mmol/L(500～2000mg/dl)者屬SHTG。本例患者TG為52.22mmol/L(4625.12mg/dl)，均超過上述標(biāo)準(zhǔn)，較為罕見。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，人群中血脂水平差異較大，存在明顯的種族、國(guó)家、地區(qū)、年齡及性別差異，這與生活方式、勞動(dòng)強(qiáng)度、文化水平及遺傳因素等相關(guān)。Christian等析美國(guó)5680名20歲以上成人血脂水平，發(fā)現(xiàn)血TG>5.65mmol/L(500mg/dl)者占1.7%，且僅3例血TG>22.6mmol/L(2000mg/dl)。

國(guó)內(nèi)對(duì)SHTG患病率報(bào)道鮮見。SHTG按病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，前者非常罕見，與遺傳缺陷有關(guān)，主要表現(xiàn)為出生后出現(xiàn)血TG和乳糜微粒水平明顯升高，患者終身存在發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。繼發(fā)性SHTG主要發(fā)生于血糖控制不佳的糖尿病、甲狀腺機(jī)能減退、腎功能衰竭、過量飲酒和服用某些藥物的患者，且常伴有遺傳因素。

本例SHTG患者糖尿病伴酮癥，腹型肥胖，喜飲酒、含糖飲料，喜食油膩食物，運(yùn)動(dòng)少，有高脂血癥和脂肪肝病史，半月前發(fā)現(xiàn)FPG明顯升高，住院前又大量飲用含糖飲料，這些均導(dǎo)致血糖和血滲透壓短時(shí)間內(nèi)持續(xù)升高，滲透性利尿致血液濃縮，而血糖增高又致胰島分泌功能明顯減退，最終導(dǎo)致血TG急劇升高，超過50mmol/L(4428.5mg/dl)，此時(shí)有誘發(fā)急性胰腺炎和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，當(dāng)血TG>11.3mmol/L(1000mg/dl)時(shí)，脂蛋白酯酶(LPL)清除系統(tǒng)已處于飽和狀態(tài)，此時(shí)若進(jìn)食高脂或富含產(chǎn)生TG的食物，如單糖、果糖或乙醇后，血TG水平將進(jìn)一步升高。故在嚴(yán)格控制飲食基礎(chǔ)上，應(yīng)積極采取降糖、降脂、補(bǔ)液等措施，以剔除導(dǎo)致HTG的因素。

除貝特類藥物可降低TG外，低分子肝素皮下注射和小劑量胰島素靜滴也能進(jìn)一步降低TG水平。Henzen等用胰島素和肝素治療5例高甘油三酯血癥(HTG)誘發(fā)的胰腺炎患者，發(fā)現(xiàn)發(fā)病時(shí)平均TG為43mmol/L(3808.51mg/dl)，而經(jīng)2.8d(1～6d)治療后，血TG水平均降至10mmol/L(886mg/dl)以下。

本例患者治療3d后TG水平降低，與國(guó)外報(bào)道一致。10d后胰島β細(xì)胞分泌功能也得到改善，F(xiàn)FA和C-反應(yīng)蛋白(C-RP)等炎癥因子水平也隨糖脂毒性改善而好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)高脂血癥人群，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)HTG，積極改變生活方式，及時(shí)予藥物治療。

看本篇文章的人在健客購(gòu)買了以下產(chǎn)品更多>

保濕嫩膚、卸妝柔膚、滋潤(rùn)手足、潤(rùn)體防干燥。

健客價(jià)：￥10

用于口腔黏膜潰瘍、牙齦炎及冠周炎。

健客價(jià)：￥6

本品用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。

健客價(jià)：￥5

用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。

健客價(jià)：￥8

用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。

健客價(jià)：￥9.8

本品為緩瀉藥類非處方藥藥品。用于小兒及年老體弱者便秘的治療。

健客價(jià)：￥1.5

本品可用于治療高甘油三酯血癥（Ⅳ型），高膽固醇血癥（Ⅱa型）、高甘油三酯合并高膽固醇血癥（Ⅱb型）。

健客價(jià)：￥67

用于治療高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、混合型高脂血癥。

健客價(jià)：￥36

用于便秘。

健客價(jià)：￥11

用于清潔灌腸或便秘。

健客價(jià)：￥11

減輕由于淚液分泌不足或暴露在風(fēng)沙、陽光下、久視屏幕等原因所引起的眼部干澀、刺痛等不適癥狀，保護(hù)眼球免受刺激。

健客價(jià)：￥55

用于小兒及年老體弱者便秘的治療。

健客價(jià)：￥1.2

用于小兒及年老體弱者便秘的治療。

健客價(jià)：￥2

用于治療高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、混合型高脂血癥。

健客價(jià)：￥43

用于呼吸道感染引起的咳嗽、多痰。

健客價(jià)：￥32

用于預(yù)防和迅速緩解因冠狀動(dòng)脈疾病引起的心絞痛發(fā)作。

健客價(jià)：￥370

用于治療成人飲食控制療法效果不理想的高膽固醇血癥(IIa型)，內(nèi)源性高甘油三酯血癥，單純型(IV型)和混合型(IIb和III型)。特別是適用于以高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白中度升高為特征的血脂異?；颊?，及2型糖尿病合并高脂血癥的患者。在服藥過程中應(yīng)繼續(xù)控制飲食。目前，尚無長(zhǎng)期臨床對(duì)照研究證明非諾貝特在動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥一級(jí)和二級(jí)預(yù)防方面的有效性。

健客價(jià)：￥40

用于上呼吸道感染（如普通感冒和流行性感冒）、支氣管炎等引起的咳嗽、咳痰。

健客價(jià)：￥24.5

適用于飲食限制仍不能控制的原發(fā)性高膽固醇血癥或合并有高甘油三酯血癥患者(Ⅱa型和Ⅱb型)。

健客價(jià)：￥39

適用于飲食限制仍不能控制的原發(fā)性高膽固醇血癥或合并有高甘油三酯血癥患者(Ⅱa型和Ⅱb型)。

健客價(jià)：￥28

高膽固醇血癥對(duì)于原發(fā)性高膽固醇血癥患者，當(dāng)飲食控制及其他非藥物治療不理想時(shí)，可予辛伐他汀治療。辛伐他汀不但可降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三酯，而且可升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。在高膽固醇血癥與高甘油三酯血癥并存而以高膽固醇血癥為主的患者，辛伐他汀可降低膽固醇水平。冠心病對(duì)于冠心

健客價(jià)：￥27

活血化瘀，理氣止痛，有擴(kuò)張冠狀血管，增加血流量的作用。用于冠心病的胸悶和心絞痛，對(duì)高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥亦有一定療效。

健客價(jià)：￥23

1.高膽固醇血癥飲食療法及其他非藥物治療效果欠佳時(shí)，可應(yīng)用辛伐他汀降低原發(fā)性高膽固醇血癥患者的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。辛伐他汀同時(shí)可升高高密度脂蛋白膽固醇并因此降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。在合并患高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥的病人，且高膽固醇血癥為主要異常時(shí)，降低升高的膽固醇水平。 2.冠心病的二級(jí)預(yù)防。對(duì)冠心病患者，辛伐他汀適用于

健客價(jià)：￥5.5

高膽固醇血癥對(duì)于研發(fā)型高膽固醇血癥患者，當(dāng)飲食控制及其他非藥物治療不理想時(shí)，可予辛伐他汀治療。辛伐他汀不但可降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三酯，而且可升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低低密度蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。在高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥并存而以高膽固醇血癥為主的患者，辛伐他汀可降低膽固醇水平。冠心病對(duì)于冠心病合并

健客價(jià)：￥5