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莫把男性低睪酮水平單純當(dāng)做一項數(shù)值

2018-01-06 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:睪酮水平低就應(yīng)立即開始睪酮治療嗎?治療的啟動或許并不是想象中的那么簡單。最近《美國醫(yī)學(xué)會雜志·內(nèi)科學(xué)》發(fā)表了一項相關(guān)案例,就睪酮治療的注意情況進(jìn)行了討論。
  睪酮水平低就應(yīng)立即開始睪酮治療嗎?治療的啟動或許并不是想象中的那么簡單。最近《美國醫(yī)學(xué)會雜志·內(nèi)科學(xué)》發(fā)表了一項相關(guān)案例,就睪酮治療的注意情況進(jìn)行了討論。
 
  一線病例
 
  患者,男性,56歲。因疲勞、性欲下降及勃起功能障礙2個月到初級保健機(jī)構(gòu)就診?;颊叱厍野橛懈哐獕汉透咧Y。實驗室常規(guī)檢查顯示血清睪酮水平很低(10ng/dL;參考范圍,240-950ng/dL[轉(zhuǎn)換到nmol/L,乘以0.0347])。初級保健醫(yī)生處方局部睪酮凝膠治療(2包[25mg]/每天)。8周后,該患者睪酮水平增至14ng/dL。接下來3個月醫(yī)生將藥物劑量逐漸增至6包/每天;在此劑量下睪酮水平達(dá)到最高水平203ng/dL?;颊卟⑽醋杂X癥狀減輕并開始出現(xiàn)頭痛癥狀。4周后,患者開始出現(xiàn)雙側(cè)周邊視覺喪失。視野檢查顯示左顳側(cè)偏盲和右顳上象限盲。磁共振成像(MRI)顯示大小為15×23×43mm壓迫視交叉的鞍區(qū)腫塊。患者轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科醫(yī)治。
 
  體格檢查顯示,患者面部和身體毛發(fā)正常,睪丸大小正常,雙側(cè)乳房無無乳頭溢液癥狀。進(jìn)一步檢查顯示黃體生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)水平較低,促甲狀腺激素、游離甲狀腺素、胰島素樣生長因子1和皮質(zhì)醇水平正常?;颊卟G酮水平較低(87ng/dL),血清泌乳素水平較高(98.34μg/L;參考范圍,0.048-0.233μg/L[C轉(zhuǎn)換成pmol/L,乘以43.478])。
 
  睪酮治療停止后,口服卡麥角林、多巴胺受體激動劑,每周兩次;開始巨泌乳素瘤的治療。1周后,患者視力有了明顯改善。對垂體隨訪MRI顯示腺瘤大幅度收縮,無視交叉壓迫。患者催乳素水平恢復(fù)至正常(0.05μg/L),睪酮水平也逐漸恢復(fù)至正常(362ng/dL)。
 
  啟發(fā)
 
  過去10年,基于癥狀的治療方法促進(jìn)了美國睪酮處方的大幅度增加。在內(nèi)分泌學(xué)實踐中,通常遇見由于睪酮水平較低或其他癥狀而進(jìn)行睪酮治療的患者。但在開始睪酮治療前并未就患者癥狀的潛在原因進(jìn)行充分討論,治療過程亦缺乏潛在風(fēng)險的監(jiān)測。
 
  性欲低下、勃起功能障礙、疲勞、注意力不集中、很少剃須和體毛缺失是男性性腺功能減退的常見癥狀。這些癥狀為非特異性且在正常老化過程中也會出現(xiàn),因此在睪酮治療中這些癥狀沒有改善時應(yīng)停止治療,并尋找癥狀出現(xiàn)的其它原因。睪酮治療的潛在風(fēng)險包括紅細(xì)胞增多癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、不孕或促進(jìn)未確診前列腺癌的進(jìn)展。睪酮治療是否增加心血管風(fēng)險尚不明確。
 
  對于有癥狀的患者,應(yīng)該清晨檢查總睪酮水平,因為通常清晨水平最高。非同日清晨重復(fù)檢查可以證實檢查結(jié)果。為鑒別原發(fā)性(睪丸)和繼發(fā)性(垂體-下丘腦)性腺功能減退應(yīng)測定血清LH和FSH水平。原發(fā)性睪丸衰的男性(促性腺激素水平升高)和睪丸體積<6mL,為排除Klinefelter綜合征應(yīng)進(jìn)行染色體組型分析。對于伴有繼發(fā)性性腺功能減退癥及促性腺激素水平低或不正常的男性患者,應(yīng)注意下丘腦或垂體功能障礙的評估,可能包含催乳素和鐵飽和度的測定、垂體功能試驗和蝶鞍MRI。
 
  繼發(fā)性性腺功能減退可能是其他潛在嚴(yán)重疾病的一種表現(xiàn),并且可能可逆。繼發(fā)性性腺功能減退的原因有2大類:結(jié)構(gòu)和功能。肥胖、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停及長期使用阿片類藥物是常見的功能性原因,通過生活方式干預(yù)往往可以改善,不需要立即開始睪酮治療。而鞍區(qū)病變是繼發(fā)性性腺功能減退常見的結(jié)構(gòu)性原因。存在結(jié)構(gòu)性原因的患者通常睪酮水平顯著較低、相對年輕并且存在垂體功能障礙的其他癥狀和體征。
 
  如果患者已經(jīng)接受睪酮治療則確定性腺功能減退的類型相對困難,因為FSH和LH會被抑制。停止睪酮治療3-4個月,當(dāng)患者垂體-性腺軸恢復(fù)后測定準(zhǔn)確的睪酮、LH和FSH水平。
 
  臨床醫(yī)生應(yīng)該將低睪酮水平作為一項警告標(biāo)志,并探究可能原因以便及時恰當(dāng)?shù)臑榛颊咛峁┲委?。但是在沒有確定性腺功能減退的根本原因時開始睪酮治療很有可能掩蓋更嚴(yán)重的問題。確定腺功能減退的類型(原發(fā)性或繼發(fā)性)是治療的基礎(chǔ)。垂體腺瘤不是中年男性性腺功能減退的常見原因,本例患者睪酮治療前并未發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤。當(dāng)患者癥狀歸因于性腺功能減退癥、清晨睪酮水平<300mg/dL及潛在風(fēng)險和治療利弊充分評估后才可開始睪酮治療。
 
  因此,臨床醫(yī)生應(yīng)將低睪酮水平作為一種標(biāo)志而非單純的數(shù)值看待,以便為患者提供及時恰當(dāng)?shù)闹委煛?/div>
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