肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticulardegeneration,HLD)由Wilson在1912年首先描述,故又稱為Wilson?。╓ilsonDisease,WD)。是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病,以銅代謝障礙引起的肝硬化、基底節(jié)損害為主的腦變性疾病為特點(diǎn),對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)已深入到分子水平。WD的世界范圍發(fā)病率為1/30000~1/100000,致病基因攜帶者約為1/90。本病在中國(guó)較多見(jiàn)。WD好發(fā)于青少年,男性比女性稍多,如不恰當(dāng)治療將會(huì)致殘甚至死亡。WD也是至今少數(shù)幾種可治的神經(jīng)遺傳病之一,關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
疾病分類
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組《肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷與治療指南》(該指南收錄在由本微信公眾號(hào)ekcg2014獨(dú)家編撰的《兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)》系列叢書中,具體目錄請(qǐng)關(guān)注本微信公眾號(hào)ekcg2014后查看),臨床分型如下:
肝型
①持續(xù)性血清轉(zhuǎn)氨酶增高;②急性或慢性肝炎;③肝硬化(代償或失代償);④暴發(fā)性肝功能衰竭(伴或不伴溶血性貧血)。
腦型
①帕金森綜合征;②運(yùn)動(dòng)障礙:扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動(dòng)、舞蹈癥狀、步態(tài)異常、共濟(jì)失調(diào)等;③口-下頜肌張力障礙:流涎、講話困難、聲音低沉、吞咽障礙等;④精神癥狀。
其他類型
以腎損害、骨關(guān)節(jié)肌肉損害或溶血性貧血為主。
混合型
以上各型的組合。
發(fā)病原因
肝豆?fàn)詈俗冃詾槌H旧w隱性遺傳性疾病。絕大多數(shù)限于同胞一代發(fā)病或隔代遺傳,罕見(jiàn)連續(xù)兩代發(fā)病。致病基因ATP7B定位于染色體13q14.3,編碼一種1411個(gè)氨基酸組成的銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型ATP酶。ATP7B基因突變導(dǎo)致ATP酶功能減弱或消失,引致血清銅藍(lán)蛋白(ceruloplasmin,CP)合成減少以及膽道排銅障礙,蓄積在體內(nèi)的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積,引起進(jìn)行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及角膜色素環(huán)(Kayser-Fleischerring,K.F環(huán))等。ATP7B基因的變異位點(diǎn)繁多,人類基因組是數(shù)據(jù)庫(kù)中記載達(dá)300多個(gè)位點(diǎn)?;蛲蛔兾稽c(diǎn)具有種族特異性,因此基因檢測(cè)位點(diǎn)的選擇要有針對(duì)性。我國(guó)WD患者的ATP7B基因有3個(gè)突變熱點(diǎn),即R778L,P992L和T935M,占所有突變的60%左右。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)除ATP7B以外其他基因如COMMD1,XIAP,Atox1等也與該病相關(guān)。
發(fā)病機(jī)制
正常人每日自腸道攝取少量的銅,銅在血中先與白蛋白疏松結(jié)合,在肝細(xì)胞中銅與α2-球蛋白牢固結(jié)合成具有氧化酶活性的銅藍(lán)蛋白。循環(huán)中90%的銅與銅藍(lán)蛋白結(jié)合,銅作為輔基參與多種重要生物酶的合成。銅在各臟器中形成各種特異的銅-蛋白組合體,剩余的銅通過(guò)膽汁、尿和汗液排出。
疾病狀態(tài)時(shí),血清中過(guò)多的游離銅大量沉積于肝臟內(nèi),造成小葉性肝硬化。當(dāng)肝細(xì)胞溶酶體無(wú)法容納時(shí),銅即通過(guò)血液向各個(gè)器官散布和沉積。基底節(jié)的神經(jīng)元和其正常酶的轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)無(wú)機(jī)銅的毒性特別敏感,大腦皮質(zhì)和小腦齒狀核對(duì)銅的沉積也產(chǎn)生癥狀。銅對(duì)腎臟近端小管的損害可引起氨基酸、蛋白以及鈣和磷酸鹽的丟失。銅在眼角膜彈力層的沉積產(chǎn)生K-F環(huán)。與此同時(shí),肝硬化可產(chǎn)生門靜脈高壓的一系列變化。
病理生理
病理改變主要累及肝腦腎角膜等。肝臟表面和切片均可見(jiàn)大小不等的結(jié)節(jié)或假小葉,逐漸發(fā)展為肝硬化,肝小葉由于銅沉積而呈棕黃色。腦的損害以殼核最明顯,蒼白球、尾狀核、大腦皮質(zhì)、小腦齒狀核也可受累,顯示軟化、萎縮、色素沉著甚至腔洞形成。光鏡下可見(jiàn)神經(jīng)元脫失和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。角膜邊緣后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞漿內(nèi)有棕黃色的細(xì)小銅顆粒沉積。
臨床表現(xiàn)
本病通常發(fā)生于兒童和青少年期,少數(shù)成年期發(fā)病。發(fā)病年齡多在5~35歲,男性稍多于女性。病情緩慢發(fā)展,可有階段性緩解或加重,亦有進(jìn)展迅速者。
臨床表現(xiàn):
神經(jīng)和精神癥狀
神經(jīng)癥狀以錐體外系損害為突出表現(xiàn),以舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)和肌張力障礙為主,并有面部怪容、張口流涎、吞咽困難、構(gòu)音障礙、運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、肌強(qiáng)直等。震顫可以表現(xiàn)為靜止或姿勢(shì)性的,但不像帕金森病的震顫那樣緩慢而有節(jié)律性。疾病進(jìn)展還可有廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)損害,出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、病理征、腱反射亢進(jìn)、假性球麻痹、癲癇發(fā)作,以及大腦皮質(zhì)、下丘腦損害體征。精神癥狀表現(xiàn)為注意力和記憶力減退、智能障礙、反應(yīng)遲鈍、情緒不穩(wěn),常伴有強(qiáng)笑、傻笑,也可伴有沖動(dòng)行為或人格改變。
肝臟異常
肝臟受累時(shí)一部分病例發(fā)生急性、亞急性或慢性肝炎,大部分病例肝臟損害癥狀隱匿、進(jìn)展緩慢,就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)肝硬化、脾腫大甚至腹水。重癥肝損害可發(fā)生急性肝功能衰竭,死亡率高。脾腫大可引起溶血性貧血和血小板減少。
角膜K-F環(huán)
角膜色素環(huán)是本病的重要體征,出現(xiàn)率達(dá)95%以上。K-F環(huán)位于鞏膜與角膜交界處,呈綠褐色或暗棕色,寬約1.3mm,是銅在后彈力膜沉積而成。
其他
腎臟受損時(shí)可出現(xiàn)腎功能改變?nèi)缒I性糖尿、微量蛋白尿和氨基酸尿。鈣、磷代謝異常易引起骨折、骨質(zhì)疏松。銅在皮下的沉積可致皮膚色素沉著、變黑。
診斷及鑒別診斷
輔助檢查
(1)銅代謝相關(guān)的生化檢查:①血清銅藍(lán)蛋白降低:正常為200—500mg/L,患者<200mg/L,<80mg/L是診斷WD的強(qiáng)烈證據(jù)。②尿銅增加:24h尿銅排泄量正常<100μg,患者≥100μg;③肝銅量:正常<40一55μg/g(肝干重),患者>250μg/g(肝干重)。
(2)血尿常規(guī):wD患者有肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)其血常規(guī)可出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞和(或)紅細(xì)胞減少;尿常規(guī)鏡下可見(jiàn)血尿、微量蛋白尿等。
(3)肝腎功能:患者可有不同程度的肝功能改變,如血清總蛋白降低、球蛋白增高,晚期發(fā)生肝硬化。肝穿刺活檢測(cè)定顯示大量銅過(guò)剩,可能超過(guò)正常人的5倍以上。發(fā)生腎小管損害時(shí),可表現(xiàn)氨基酸尿癥,或有血尿素氮和肌酐增高及蛋白尿等。
(4)腦影像學(xué)檢查:CT可顯示雙側(cè)豆?fàn)詈藢?duì)稱性低密度影。MRI比CT特異性更高,表現(xiàn)為豆?fàn)詈耍ㄓ绕錃ず?、尾狀核、中腦和腦橋、丘腦、小腦及額葉皮質(zhì)T1加權(quán)像低信號(hào)和T2加權(quán)像高信號(hào),或殼核和尾狀核在T2加權(quán)像顯示高低混雜信號(hào),還可有不同程度的腦溝增寬、腦室擴(kuò)大等。
(5)基因診斷:WD具有高度的遺傳異質(zhì)性,致病基因突變位點(diǎn)和突變方式復(fù)雜,故尚不能取代常規(guī)篩查手段。利用常規(guī)手段不能確診的病例,或?qū)ΠY狀前期患者、基因攜帶者篩選時(shí),可考慮基因檢測(cè)。
診斷
根據(jù)青少年起病、典型的錐體外系癥狀、肝病體征、角膜K-F環(huán)和陽(yáng)性家族史等診斷不難。如果CT及MRI有雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)對(duì)稱性影像改變,血清銅藍(lán)蛋白顯著降低和尿銅排出量增高則更支持本病。對(duì)于診斷困難者,應(yīng)爭(zhēng)取肝臟穿刺做肝銅檢測(cè)。
鑒別診斷
本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜,應(yīng)注意和小舞蹈病、青少年性Huntingtou舞蹈病、肌張力障礙、原發(fā)性震蕩、帕金森病和精神病等鑒別;此外,還應(yīng)與急、慢性肝炎和肝硬化、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎炎及甲狀腺功能亢進(jìn)等相鑒別。
疾病治療
飲食治療
避免進(jìn)食含銅高的食物如小米、蕎麥面、糙米、豆類、堅(jiān)果類、薯類、菠菜、茄子、南瓜、蕈類、菌藻類、干菜類、干果類、軟體動(dòng)物、貝類、螺類、蝦蟹類、動(dòng)物的肝臟和血、巧克力、可可。某些中藥,如龍骨、牡蠣、蜈蚣、全蝎等。
藥物治療
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組《肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷與治療指南》(該指南收錄在由本微信公眾號(hào)ekcg2014獨(dú)家編撰的《兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)》系列叢書中,具體目錄請(qǐng)關(guān)注本微信公眾號(hào)ekcg2014后查看)
以驅(qū)銅藥物為主,驅(qū)銅及阻止銅吸收的藥物主要有兩大類藥物,一是絡(luò)合劑,能強(qiáng)力促進(jìn)體內(nèi)銅離子排出,如青霉胺、二巰丙磺酸鈉、三乙烯-羥化四甲胺、二巰丁二酸等;二是阻止腸道對(duì)外源性銅的吸收,如鋅劑、四硫鉬酸鹽。
(1)D-青霉胺(D-penicillamine,PCA):是本病的首選藥物,為強(qiáng)效金屬螯合劑,在肝臟中可與銅形成無(wú)毒復(fù)合物,促使其在組織沉積部位被清除,減輕游離狀態(tài)銅的毒性。青霉胺與組織中的同類子絡(luò)合成銅-青霉胺復(fù)合物,從尿中排出。本要口服易吸收。藥物副作用有惡心、過(guò)敏反應(yīng)、重癥肌無(wú)力、關(guān)節(jié)病、無(wú)皰瘡,少數(shù)可以引起白細(xì)胞減少和再生障礙性貧血。視神經(jīng)炎、狼瘡綜合癥。剝脫性皮炎、腎病綜合征等較嚴(yán)重的毒副作用。另外,當(dāng)患者首次用藥時(shí)應(yīng)做青霉胺皮試,陰性者才能使用。本病需長(zhǎng)期甚或終生服藥,應(yīng)注意補(bǔ)充足量維生素B。
(2)二巰基丙磺酸(DMPS):DMPS5mg/kg溶于5%葡萄糖溶液500ml中緩慢靜滴,每日1次,6天為1療程,2個(gè)療程之間休息1-2天,連續(xù)注射6-10個(gè)療程。不良反應(yīng)主要是食欲減退及輕度惡心、嘔吐??捎糜谟休p、中、重度肝損害和神經(jīng)精神癥狀的肝豆?fàn)詈瞬』颊摺?/p>
(3)三乙烯-羥化四甲胺(TETA):藥理作用與D-青霉胺相似,是用于不能耐受青霉胺治療時(shí)的主要藥物。副作用小,但藥源困難、價(jià)格不菲。
(4)鋅制劑(zincpreparations):常用有硫酸鋅、醋酸鋅、葡萄糖酸鋅、甘草鋅等。在餐后1h服藥以避免食物影響其吸收,盡量少食粗纖維以及含大量植物酸的食物。鋅劑副反應(yīng)較小,主要有胃腸道刺激、口唇及四肢麻木感、免疫功能降低、血清膽固醇紊亂等。對(duì)胎兒無(wú)致畸作用。鋅劑的缺點(diǎn)是起效慢(4~6個(gè)月),嚴(yán)重病例不宜首選。
(5)四硫鉬酸鹽(tetl.a(chǎn)thiomolybdate,TM):能促進(jìn)體內(nèi)的金屬銅較快排出,改善WD的癥狀與PCA相當(dāng),副作用則比PcA少得多。本藥在國(guó)外仍未商品化,至今國(guó)內(nèi)未有使用的經(jīng)驗(yàn)。
(6)中藥治療:大黃、黃連、姜黃、金錢草、澤瀉、三七等由于具有利尿及排銅作用而對(duì)wD有效,少數(shù)患者服藥后早期出現(xiàn)腹瀉、腹痛。使用中藥治療WD,效果常不滿意,中西醫(yī)結(jié)合治療效果會(huì)更好。推薦用于癥狀前患者、早期或輕癥患者、兒童患者以及長(zhǎng)期維持治療。
對(duì)癥治療
有震顫和肌強(qiáng)直時(shí)可用苯海索口服,對(duì)粗大震顫者首選氯硝西泮。肌張力障礙可用苯海索、復(fù)方左旋多巴制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑,還可服用氯硝西泮、硝西泮、巴氯芬,局限性肌張力障礙藥物治療。無(wú)效者可試用局部注射A型肉毒毒素。有舞蹈樣動(dòng)作和手足徐動(dòng)癥時(shí),可選用氯硝西泮、硝西泮、氟哌啶醇,合用苯海索。對(duì)于精神癥狀明顯者可服用抗精神病藥奮乃靜、利培酮、氟哌啶醇、氯氮平,抑郁患者可用抗抑郁藥物。護(hù)肝治療藥物也應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。
手術(shù)治療
對(duì)于有嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)者可行脾切除術(shù),嚴(yán)重肝功能障礙時(shí)也可以考慮肝移植治療。
疾病預(yù)后
本病若早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療,一般較少影響生活質(zhì)量和生存期。晚期治療基本無(wú)效,少數(shù)病情進(jìn)展迅速或未經(jīng)治療出現(xiàn)嚴(yán)重肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)損害者預(yù)后不良,會(huì)致殘甚至死亡。。肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩闹饕酪蚴歉嗡ソ?、自殺和腫瘤。盡管20年來(lái)早期診斷和治療水平有了較大的進(jìn)步,但肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩乃劳雎蔬€是較高,預(yù)后不佳。
9疾病預(yù)防
對(duì)WD患者的家族成員測(cè)定血清銅藍(lán)蛋白、血清銅、尿銅及體外培養(yǎng)皮膚成纖維細(xì)胞的含銅量有助于發(fā)現(xiàn)WD癥狀前純合子及雜合子,發(fā)現(xiàn)癥狀前純合子可以及早治療。雜合子應(yīng)禁忌與雜合子結(jié)婚以免其子代發(fā)生純合子。產(chǎn)前檢查如發(fā)現(xiàn)為純合子,應(yīng)終止妊娠,以杜絕患者的來(lái)源。
10疾病護(hù)理
注意飲食
①避免進(jìn)食含銅量高的食物:小米、養(yǎng)麥面、糙米、豆類、堅(jiān)果類、薯類、菠菜、茄子、南瓜、蕈類、菌藻類、干菜類、干果類、軟體動(dòng)物、貝類、螺類、蝦蟹類、動(dòng)物的肝和血、巧克力、可可。某些中藥(龍骨、牡蠣、蜈蚣、全蝎)等。
②適宜的低銅食物:精白米、精面、新鮮青菜、蘋果、桃子、梨、魚類、豬牛肉、雞鴨鵝肉、牛奶等。
③高氨基酸或高蛋白飲食。
④勿用銅制的食具及用具。
藥物治療的監(jiān)測(cè)
開始用藥后應(yīng)檢查肝腎功能、24h尿銅、血尿常規(guī)等,前3個(gè)月每月復(fù)查1次,病情穩(wěn)定后3個(gè)月查1次。肝脾B超3—6個(gè)月檢查1次。同時(shí)必須密切觀察藥物的副反應(yīng)。
康復(fù)及心理治療
有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥在WD患者中非常常見(jiàn),已有的調(diào)查發(fā)現(xiàn)約30-60%患者存在抑郁。因此要加強(qiáng)對(duì)WD患者的心理疏導(dǎo)。
①加強(qiáng)公共宣傳與教育,減少對(duì)患者的歧視。
②不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)和綜合素質(zhì),學(xué)習(xí)心理學(xué)、溝通技巧,與患者建立良好的關(guān)系。
③加強(qiáng)生活護(hù)理。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行文娛體療和各種技能訓(xùn)練,有利于改善睡眠與精力、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)等軀體功能狀況,創(chuàng)造寬松舒適的住院環(huán)境和豐富的訓(xùn)練活動(dòng),有利于緩解精神緊張,減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情感。
④加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)和干預(yù)。心理健康狀況和生活質(zhì)量相關(guān),心理干預(yù),對(duì)改善患者生活質(zhì)量有幫助。
⑤患者的預(yù)后與家庭支持有密切關(guān)系,患者家庭作為其最主要的支持系統(tǒng),對(duì)患者心理及身體的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。