冠狀動脈旁路移植術體外循環(huán)管理原則

　　1．動脈灌注

　　體外循環(huán)并行開始，應防止動脈壓波動較大。要控制靜脈血流，不使心臟過空，防止心肌過早室顫。動脈灌注流量應根據(jù)動脈灌注壓（平均壓在60～80mmHg）、體溫及動靜脈血氧飽和度而調整，一般維持在1.8-2.6L/m2/min。

　　冠心病患者多為中老年人，高血壓、糖尿病常見，血管彈性差，腦血流自主調節(jié)功能低，而且往往伴有周圍動脈病變，頸動脈狹窄約占5.6%，這類患者體外循環(huán)后易發(fā)生神經系統(tǒng)損害，因此體外循環(huán)中需維持灌注壓在70mmHg以上。

　　低血壓的處理：首先維持足夠的灌注流量，保證重要器官的灌注；如考慮有過敏因素，應及時抗過敏處理，若無回升，可適當使用阿拉明或苯腎上腺素等血管收縮藥，增加血管張力。

　　體外循環(huán)的中、晚期平均動脈壓逐漸升高，主要原因有：①麻醉變淺，應激反應增強，外周血管阻力增加；②體內兒茶酚胺分泌增多；③氧分壓過高或二氧化碳分壓過低。高血壓的危害在于：外周血管阻力增加導致微循環(huán)灌注不足，組織器官缺氧，酸性代謝產物增加，同時心臟后負荷增加，加重心肌做功與氧耗，應該加深麻醉或加用血管活性藥。

　　高血壓的處理：首先加深麻醉，減少應激反應，配合使用鎮(zhèn)靜、降壓藥物，或適當輔以血管擴張劑。切勿以減少灌注流量來降低血壓，注意維持靜脈血氧飽和度>65%。注意開放心肌循環(huán)前用藥過多，開放后易出現(xiàn)低血壓。

　　復蘇后注意動脈壓的穩(wěn)定性，避免大幅波動，有利于維持移植血管橋的通暢與心肌灌注。

　　2．溫度

　　如手術時間較長，應注意手術室內溫度的變化，可用變溫毯保溫，防止病人體溫下降誘發(fā)室顫。體外循環(huán)過程中可維持鼻咽溫34℃左右。

　　3．心肌保護和器官灌注

　　術前患者心肌多處于嚴重的缺血狀態(tài)，與其他心臟病相比更不能耐受缺血缺氧，特別是在合并有嚴重瓣膜損壞、心臟明顯擴大或急性心肌梗塞后的急癥手術，心臟功能較差，因此術中心肌保護十分重要，可影響術后復蘇的成敗與心功能恢復。

　　心肌保護的具體措施為：

　?。?）手術中維持滿意的灌注壓，保證冠狀動脈血流足夠。

　?。?）阻斷期間降低心肌溫度，減少心肌氧耗。

　?。?）防止心臟過度膨脹，以免損傷心肌。

　　（4）心肌阻斷后，灌注停跳液對心肌保護有重要作用。由于冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞，常規(guī)經升主動脈根部順行灌注時，停跳液分布可能不均勻，影響心肌保護效果；經冠狀靜脈竇逆行灌注方法和經血管橋灌注氧合血停跳液可及時為缺血區(qū)心肌提供氧及能量物質，沖洗組織代謝產物，對嚴重缺血心肌可能起到積極的保護作用。但大量臨床實踐表明，冠狀動脈逆灌注的心肌保護方法并非十分必要。