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心臟搭橋要被支架取代了嗎?

2018-11-07 來(lái)源:汪芳心視界  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:對(duì)比支架介入,心臟搭橋手術(shù)才是國(guó)際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法!比如美國(guó)前總統(tǒng)克林頓,據(jù)悉當(dāng)時(shí)他的心臟的多條主要血管都發(fā)生了堵塞,堵塞程度超過(guò)90%。

醫(yī)學(xué)上治療冠心病的基礎(chǔ)手段是藥物,而且越早服用越有利。但是對(duì)于那些病情嚴(yán)重的患者,單純藥物治療已經(jīng)不中用了,更多的是要考慮手術(shù)治療。目前比較成熟的手術(shù)有兩種——心臟搭橋和支架介入。

得益于技術(shù)材料的進(jìn)步,支架手術(shù)已經(jīng)深入人心,話題性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)心臟搭橋,門(mén)診上來(lái)咨詢的患者也主要集中了以下兩種聲音:“支架濫用”和“搭橋要退出歷史舞臺(tái)”。關(guān)于前者我解釋過(guò)多次,別光看廣告要信療效!至于“搭橋要退出歷史舞臺(tái)”的觀點(diǎn)就得好好澄清一下了。

搭橋救了楊老伯的命

67歲的楊老伯喜愛(ài)運(yùn)動(dòng),被譽(yù)為小區(qū)里的健康明星。今年五月份的一個(gè)清晨,楊老伯突發(fā)心臟劇痛、呼吸困難,后被急救車送到醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)生為楊老伯快速做了檢查,確診為突發(fā)急性心梗。

原來(lái)?xiàng)罾喜呐K的三條血管都發(fā)生了堵塞,堵塞程度超過(guò)90%!主治會(huì)診后決定為其進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。經(jīng)過(guò)幾小時(shí)的搶救,最終楊老伯轉(zhuǎn)危為安。

日后楊老伯跟家人一起到醫(yī)院復(fù)查,并說(shuō)出了困擾自己已久的問(wèn)題:現(xiàn)在都用支架吧?為什么給我用的是搭橋?不是說(shuō)搭橋手術(shù)被淘汰了么?

要回答好楊老伯的問(wèn)題,就得全面了解心臟搭橋手術(shù)。

什么是心臟搭橋手術(shù)?

對(duì)比支架介入,心臟搭橋手術(shù)才是國(guó)際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法!比如美國(guó)前總統(tǒng)克林頓,據(jù)悉當(dāng)時(shí)他的心臟的多條主要血管都發(fā)生了堵塞,堵塞程度超過(guò)90%。主治醫(yī)生再三斟酌,最終決定為他實(shí)施心臟搭橋手術(shù)。手術(shù)總共花了4個(gè)多小時(shí),醫(yī)生從克林頓的兩側(cè)胸壁取下兩根動(dòng)脈,又從腿上取下一段靜脈,利用這些血管材料成功搭了4根橋。

其基本原理就是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道,使血液繞過(guò)狹窄處而到達(dá)遠(yuǎn)端,形似一座橋梁而得名。這里所說(shuō)的“橋”,也就是在醫(yī)學(xué)中稱作血管旁路移植物,來(lái)源包括患者自身血管或者血管替代品,而通常采用病人自身其他部位的血管來(lái)進(jìn)行。人體的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈等是較常用的血管旁路移植物。

成功的搭橋手術(shù)通過(guò)“橋”的繞行,簡(jiǎn)單而直接地緩解了血流不暢的問(wèn)題。另外,許多患者在接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后幾天,便能上下樓梯,術(shù)后1~2個(gè)月,可勝任輕便工作,而術(shù)后3~4個(gè)月則能基本復(fù)原。

我想對(duì)搭橋反感的人,焦點(diǎn)多半集中在搭橋手術(shù)創(chuàng)傷大上。必須承認(rèn)這一點(diǎn)正是支架的優(yōu)勢(shì),但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)在的搭橋手術(shù)已經(jīng)不需要切開(kāi)胸骨就能完成。且搭橋本身是在心臟表面手術(shù),而非有些人眼中的“解剖心臟”。

哪類患者冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)?

臨床上確實(shí)經(jīng)常碰到這樣的現(xiàn)象,還沒(méi)等到醫(yī)生通過(guò)診斷制定好治療方案,病人就會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生支架。但如此“排擠”搭橋其實(shí)是一種誤區(qū),因?yàn)椴皇敲總€(gè)患者都適合做支架介入手術(shù)。

支架也有很多力所不能及之處,比如“再狹窄”問(wèn)題一直是支架的軟肋。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示,祼金屬支架的再狹窄率高達(dá)25-50%,即使使用藥物涂層支架,再狹窄率也有1-5%,且隨著支架植入數(shù)量的增加,其再狹窄率也隨之累加。也就是說(shuō),支架是有后顧之憂的。

另外,并不是所有的冠心病患者都適合做支架。比如血管的分叉處,一根血管上有兩處甚至更多的狹窄,再比如血管完全慢性閉塞、嚴(yán)重鈣化等情況,放支架就比較困難且風(fēng)險(xiǎn)大。一如本文中的楊老伯,血管病變?nèi)绱?ldquo;復(fù)雜”,冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)才是上佳選擇。當(dāng)然,有些特殊情況我們也會(huì)選擇搭橋和支架相結(jié)合的“雜交方式”。

以下情況時(shí)應(yīng)著重考慮搭橋手術(shù)

1.冠狀動(dòng)脈造影顯示有明顯的左主干病變,同時(shí)合并前降支和左回旋支近端狹窄≥70%等多支血管病變;

2.透壁性心梗三個(gè)月以上,出現(xiàn)室壁瘤或合并二尖瓣脫垂致左心功能低下的冠心病患者,冠狀動(dòng)脈造影顯示有明顯的左主干病變或二支以上多處70%以上狹窄者(考慮同時(shí)行搭橋和室壁瘤切除術(shù));

3.有嚴(yán)重室性心律紊亂伴左主干病變或三支血管病變的患者;

4.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)失敗后,仍有進(jìn)行性心絞痛或伴有血液動(dòng)力學(xué)異常者;

5.從經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和遠(yuǎn)期效果看,鈣化迂曲的糖尿病患者更宜選擇搭橋;

6.患者合并心臟瓣膜成形術(shù)或需要置換瓣膜,也推薦搭橋手術(shù)。

不停跳搭橋——待攀登的至高境界!

即使是搭橋,也分為兩種。最常見(jiàn)的是“心臟停跳下心臟搭橋手術(shù)”,即傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)?;颊咴隗w外循環(huán)機(jī)的幫助下(由體外循環(huán)替代心臟,帶動(dòng)血液循環(huán),相當(dāng)于人工的心臟),讓心臟停止跳動(dòng),目的就是保證手術(shù)視野更為清晰。不過(guò)患者手術(shù)全程需要依靠呼吸機(jī),還要挺過(guò)冰凍狀態(tài)下心臟急性缺血的刺激,總之“挺不容易的”。

隨著技術(shù)的發(fā)展,近些年來(lái)興起了另外一種更先進(jìn)的搭橋手術(shù):非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB),通俗的說(shuō)就是保持“心臟始終處于跳動(dòng)狀態(tài)”下進(jìn)行搭橋手術(shù)。

不過(guò),不停跳搭橋手術(shù)對(duì)患者遴選和技術(shù)執(zhí)行上要求很嚴(yán)格。臨床上基本只對(duì)前降支(左冠脈分支)病變患者實(shí)施,因?yàn)榍敖抵г谛呐K“正面”。而回旋支(左冠脈另一分支)、右冠脈分別在心臟的后面和側(cè)面,搭橋時(shí)需要將心臟“翻轉(zhuǎn)”以期獲得更穩(wěn)定的視野,因此不得不停跳。由此可見(jiàn),“不停跳”技術(shù)雖然很誘人,但是至少目前對(duì)比“停跳”的優(yōu)勢(shì)還不甚明顯,未來(lái)仍需進(jìn)一步研究和開(kāi)拓。

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