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腦血管病與介入治療(3)

摘要:操作過程中內(nèi)膜受到損、支架貼壁不良、抗凝不充分、凝血系統(tǒng)被激活等因素有關(guān)。各種情況導(dǎo)致血小板在支架上和被損傷的內(nèi)膜上的沉積,形成血栓。
②顱內(nèi)血管全部位于蛛網(wǎng)膜下腔,周圍沒有任何支撐組織,加之長期動(dòng)脈粥樣硬化致血管本身結(jié)構(gòu)不良。脆性增加,因此在狹窄段植入金屬支架并擴(kuò)張釋放后就有潛在致血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)。③由于之前沒有專用于顱內(nèi)血管的支架,所選支架全部為冠脈球囊擴(kuò)張式支架,如果球囊壓力過小,支架不會(huì)被撐開釋放,壓力過大、壓力增加速度過快,就有可能導(dǎo)致血管破裂,因?yàn)轱B內(nèi)血管與冠脈血管結(jié)構(gòu)不同,冠脈血管壓力可以達(dá)到15個(gè)大氣壓以上,而顱內(nèi)擴(kuò)張壓力般1~8個(gè)大氣壓。時(shí)間持續(xù)5~20秒。擴(kuò)張時(shí)必須非常小心,保持緩慢、漸進(jìn)的原則,只有緩慢的擴(kuò)張,才能使血管逐漸適應(yīng)壓力的牽張,而突然的壓力增加會(huì)導(dǎo)致血管破裂。新近專用顱內(nèi)支架winSpan的應(yīng)用使上述情況有了明顯的改觀,具體有待大樣本的資料觀察。
 
(2)血栓再形成。在支架植入后急性或亞急性的血栓形成是急性神經(jīng)功能缺失、再狹窄的重要因素。發(fā)生原因主要與植入術(shù)中操作時(shí)間過長、操作過程中內(nèi)膜受到損、支架貼壁不良、抗凝不充分、凝血系統(tǒng)被激活等因素有關(guān)。各種情況導(dǎo)致血小板在支架上和被損傷的內(nèi)膜上的沉積,形成血栓。
 
(3)穿支動(dòng)脈閉塞。顱內(nèi)動(dòng)脈尤其是大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈有無數(shù)穿支動(dòng)脈向底節(jié)區(qū)和腦干供血,而且這些動(dòng)脈多為終末動(dòng)脈,一旦閉塞可能引起嚴(yán)重的腦梗死。由于目前采用的球囊擴(kuò)張支架的網(wǎng)孔都較大,編織支架的網(wǎng)絲較細(xì),所以對(duì)于較重要的分支動(dòng)脈影響不大。
 
引起穿支動(dòng)脈閉塞的因素還有“除雪機(jī)”效應(yīng),即動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在支架、球囊切割、擠壓、擴(kuò)張作用下出現(xiàn)移位,進(jìn)入并阻塞了穿支動(dòng)脈。其他機(jī)制包括(支架閉塞、支架內(nèi)內(nèi)膜的超常增生、分支動(dòng)脈的痙攣等。
 
(4)皮層動(dòng)脈損傷。顱內(nèi)血管支架植入過程中微導(dǎo)絲頭端必須要通過狹窄血管進(jìn)入狹窄遠(yuǎn)端皮層動(dòng)脈分支,才能使支架有一個(gè)好的支撐力而到位,如果在支架釋放過程中導(dǎo)絲過度移動(dòng),導(dǎo)絲頭端就有穿破皮層動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)。
 
(5)再狹窄。再狹窄發(fā)生率各研究報(bào)道有所不同,大致與冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后的再狹窄發(fā)生率相近。國內(nèi)報(bào)道再狹窄發(fā)生率在14%~20%。但是大多數(shù)再狹窄患者無癥狀,這可能與支架植入后血管擴(kuò)張改善了腦供血有關(guān)。此外再狹窄速度緩慢,有足夠的時(shí)間建立起較好的側(cè)支循環(huán);同時(shí)盡管有內(nèi)膜超長增生,但重新形成的血管內(nèi)膜較原有的粥樣硬化斑塊光滑,所以對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大,癥狀不明顯。
 
(6)過度灌注。過度灌注是一種發(fā)生率不高,但死亡率和致殘率較高的并發(fā)癥。發(fā)病機(jī)制與長期低血流灌注導(dǎo)致的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)。對(duì)于高度狹窄血管的支架植入,可能會(huì)導(dǎo)致灌注區(qū)的急性過度灌注,所以在術(shù)中和術(shù)后短期內(nèi)要保持相對(duì)較低的血壓,并給予適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容治療。
 
(7)支架移位。支架移位主要與支架選擇、擴(kuò)張壓力有關(guān)。選擇的支架過小,或擴(kuò)張壓力不足,使支架展開不充分,未完全貼壁,這時(shí)支架容易移位。另外在治療串聯(lián)病灶放置多個(gè)支架時(shí),若先放置近端支架,那么在放置遠(yuǎn)端支架時(shí)可能會(huì)引起近端支架移位。
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