偶然檢出肺結(jié)節(jié)如何管理：Fleischner指南又有新說法

2018-02-02 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：建議的隨訪間隔是一個(gè)時(shí)間范圍，而不是先前的精確時(shí)間點(diǎn)，意在給患者、放射科和臨床醫(yī)生以更大的酌情權(quán)，從而適應(yīng)不同個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)因素與偏好。這也反映了目前肺結(jié)節(jié)管理方面的最新觀點(diǎn)。

隨著CT掃描的廣泛應(yīng)用，CT掃描偶然檢出肺結(jié)節(jié)的管理已成為臨床醫(yī)生需經(jīng)常面對(duì)的重要挑戰(zhàn)。這是因?yàn)?，大多?shù)此類結(jié)節(jié)都是良性的（即使是在肺癌高危人群中也是如此）；而要從這些良性結(jié)節(jié)中，鑒別出那些處于早期或可治愈階段的肺癌并非易事。

時(shí)至今日，如何在避免肺癌漏診和避免非癌性肺結(jié)節(jié)不必要的侵入性活檢、手術(shù)或隨訪之間取得平衡，仍然是很多臨床醫(yī)生難以抉擇的選項(xiàng)。

基于可用的新數(shù)據(jù)和累積經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合包括胸部放射學(xué)家、胸科專家、胸外科專家、病理學(xué)家和其他專家在內(nèi)的多學(xué)科國際專家組意見，美國Fleischner協(xié)會(huì)于2017年2月對(duì)其先前發(fā)布的實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)管理指南，進(jìn)行了重大更新[1]。

以下簡要介紹該版指南的重要改變和主要建議，希望能對(duì)讀者有所裨益。

1、新版指南的主要特點(diǎn)：

①、提高了需要常規(guī)隨訪實(shí)性結(jié)節(jié)的最小閾值；建議減少對(duì)穩(wěn)定結(jié)節(jié)的隨訪頻率。

②、延長了亞實(shí)性結(jié)節(jié)的初次隨訪間期，并將其總隨訪時(shí)間延長至5年。

③、建議的隨訪間隔是一個(gè)時(shí)間范圍，而不是先前的精確時(shí)間點(diǎn)，意在給患者、放射科和臨床醫(yī)生以更大的酌情權(quán)，從而適應(yīng)不同個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)因素與偏好。這也反映了目前肺結(jié)節(jié)管理方面的最新觀點(diǎn)。

④、其適用范圍是：根據(jù)相關(guān)建議進(jìn)行管理的偶然檢出性肺結(jié)節(jié)。但不適用于年齡小于35歲、免疫功能低下或癌癥患者。

⑤、將實(shí)性和亞實(shí)性結(jié)節(jié)的具體建議，整合在一張簡表中，方便了讀者學(xué)習(xí)和記憶（圖1）。

⑥、新版指南指出，對(duì)于肺癌篩查，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行美國放射科學(xué)會(huì)CT篩查報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Lung-RADS）指南進(jìn)行管理。

圖12017版Fleischner指南針對(duì)成人偶然檢出性肺結(jié)節(jié)的管理建議

圖注：上述建議不適合肺癌篩查、免疫抑制或已知的原發(fā)性肺癌患者。*結(jié)節(jié)大小是指同一最大病變層面內(nèi)長徑和短徑的平均值（精確到毫米）。？需考慮所有的相關(guān)危險(xiǎn)因素（參見下文和Fleischner指南危險(xiǎn)因素部分）。

2、肺結(jié)節(jié)惡性程度評(píng)估肺結(jié)節(jié)相關(guān)指南大多是根據(jù)估計(jì)的個(gè)體結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)來加以管理

雖然結(jié)節(jié)大小和形態(tài)仍然是預(yù)測結(jié)節(jié)惡性程度的主要因素風(fēng)險(xiǎn)，但考慮其他的臨床危險(xiǎn)因素也很重要，其中包括吸煙、暴露于其他致癌物、存在肺氣腫或纖維化、結(jié)節(jié)位于上葉、肺癌家族史，以及年齡與性別等。

新版Fleischner指南建議依照美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）提出的分類方法，對(duì)肺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

其中，低危結(jié)節(jié)是指估計(jì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)小于5%的結(jié)節(jié)。低危結(jié)節(jié)相關(guān)因素包括：年輕、吸煙少、結(jié)節(jié)較小、邊緣規(guī)則、位于上葉以外區(qū)域等因素相關(guān)。高危結(jié)節(jié)，對(duì)應(yīng)于ACCP指南的中間風(fēng)險(xiǎn)（5%-65%風(fēng)險(xiǎn)）和高風(fēng)險(xiǎn)（65%風(fēng)險(xiǎn)）類別。高危結(jié)節(jié)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：患者年齡大、吸煙多、結(jié)節(jié)較大、邊緣不規(guī)則或有毛刺、位于肺上葉等。中間風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體則兼有高危和低危肺結(jié)節(jié)之患者特征。

3、關(guān)于CT掃描技術(shù)方面的建議

①、建議所有的成人胸部CT檢查，均應(yīng)進(jìn)行連續(xù)薄層掃描（層厚≤1.5mm，通常為1mm）、重建分析和存檔，以便對(duì)肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估與和測量；此外，應(yīng)常規(guī)獲取并保存其離軸（冠狀面和矢狀面）重建系列圖像（1A級(jí)建議，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

②、建議采用低輻射技術(shù)進(jìn)行肺結(jié)節(jié)CT隨訪（1A級(jí)建議，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)），包括采用劑量調(diào)節(jié)和迭代重建技術(shù)。應(yīng)根據(jù)患者身體狀況調(diào)整曝光因素，使標(biāo)準(zhǔn)身材患者（身高：170cm；體重：70kg）的容積CT劑量指數(shù)（或CTDIvol）不超過3mGy。

③、每次CT隨訪時(shí)，均應(yīng)采用類似的檢查技術(shù)。其中，相似的層厚和重建過濾參數(shù)尤為重要。

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