肺結(jié)節(jié)的評估——2016亞洲共識簡介

2017-10-02 來源：CATS分會標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：對于那些胸片發(fā)現(xiàn)的性質(zhì)不明確的肺結(jié)節(jié)，應(yīng)行低劑量螺旋CT檢查，以了解肺結(jié)節(jié)的特征，并評估其惡性的可能性（表1）。

　　美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）于2013年發(fā)布了第3版單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)的評估指南，盡管對這些指南的認(rèn)識度很高，但是亞洲國家的臨床醫(yī)生對這些臨床指南的實(shí)踐率卻很低。2016年2月，亞洲肺部疾病和胸外科多學(xué)科專家小組在美國胸科醫(yī)師學(xué)會制定的肺結(jié)節(jié)評估指南的基礎(chǔ)上結(jié)合亞洲患者的自身特點(diǎn)，制訂了亞洲肺結(jié)節(jié)患者的評估指南。

　　1、不能確定性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)

　　圖1不確定性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)處理流程

　　1.1推薦：在胸片上新發(fā)現(xiàn)一個(gè)性質(zhì)未明肺結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)將此胸片與該患者之前做的影像檢查進(jìn)行比較。

　　1.2推薦：對于在2年內(nèi)沒有明顯變化的性質(zhì)未明的肺結(jié)節(jié)，高?；颊呙磕陸?yīng)做一次CT篩查，并且時(shí)間超過2年。

　　1.3推薦：對于那些胸片發(fā)現(xiàn)的性質(zhì)不明確的肺結(jié)節(jié)，應(yīng)行低劑量螺旋CT檢查，以了解肺結(jié)節(jié)的特征，并評估其惡性的可能性（表1）。

　　表1CT提示為惡性腫瘤的影像學(xué)特征

　　2、直徑>8mm或≦8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)

　　圖2-1>8mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)的處理流程

　　2.1推薦：對于>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)：應(yīng)該由一個(gè)中心的多學(xué)科進(jìn)行共同診治。應(yīng)結(jié)合臨床判斷其惡性可能性的大小。應(yīng)該用CT進(jìn)行監(jiān)測，需要在3-6月，9-12月，18-24月進(jìn)行薄層CT的監(jiān)測，24個(gè)月以后，根據(jù)臨床的判斷和患者的意愿每年做一次。

　　2.2推薦：對于>8mm，其為惡性的可能性為5-60%（中度）的實(shí)性結(jié)節(jié)，在手術(shù)活檢或繼續(xù)做影像學(xué)監(jiān)測前，可以考慮做PET進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)的特征。注意不能用PET進(jìn)行篩查。其為惡性的可能性>60%（高度）的實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)用功能性成像技術(shù)對術(shù)前進(jìn)行分期比對結(jié)節(jié)的特征描述更重要。

　　2.3推薦：對于>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，在以下情況下進(jìn)行非手術(shù)活檢：臨床上預(yù)測其為惡性病變的可能性為中度（5-60%）PET顯示結(jié)節(jié)高代謝。非手術(shù)活檢結(jié)果為可疑陽性?；颊咭殉浞至私饨槿胄栽\斷的程序。若患者選擇手術(shù)活檢，推薦微創(chuàng)手術(shù)。診治過程中應(yīng)該充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況。

　　圖2-2直徑≦8mm實(shí)性結(jié)節(jié)的處理策略

　　2.4推薦：對于≦8mm實(shí)性結(jié)節(jié)（低度惡性<5%），進(jìn)行CT監(jiān)測：≦4mm的結(jié)節(jié)，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮進(jìn)行每年的CT檢查。﹥4mm，≦6mm的結(jié)節(jié)，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮行每年行低劑量螺旋CT檢查對其重新評估。直徑﹥6mm，≦8mm的結(jié)節(jié)，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，在6月、18-24月行低劑量螺旋CT檢查對其重新評估。

　　2.5推薦：對于≦8mm實(shí)性結(jié)節(jié)（中或高度惡性>5%），進(jìn)行CT監(jiān)測：≦4mm的結(jié)節(jié)，12個(gè)月后復(fù)查CT，之后根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮進(jìn)行每年的CT檢查。直徑﹥4mm，≦6mm的結(jié)節(jié)，6-12個(gè)月，18-24個(gè)月時(shí)行CT對其重新評估，若無明顯變化，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年復(fù)查。直徑﹥6mm，≦8mm的結(jié)節(jié)，在3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月時(shí)行CT對其重新評估。

　　3、非實(shí)性（磨玻璃）和部分實(shí)性結(jié)節(jié)

　　圖3非實(shí)性（磨玻璃）和部分實(shí)性結(jié)節(jié)的診療過程

　　3.1推薦：對于≦5mm的非實(shí)性（純磨玻璃）結(jié)節(jié)，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年行CT檢查監(jiān)測。對于﹥5mm的非實(shí)性（純磨玻璃）結(jié)節(jié)，至少3年內(nèi)每年做CT對結(jié)節(jié)進(jìn)行再次評估，之后根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年行CT檢查監(jiān)測。

　　3.2推薦：對于≦8mm肺癌風(fēng)險(xiǎn)較低的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，進(jìn)行CT監(jiān)測：≦4mm的結(jié)節(jié)，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮進(jìn)行每年的CT檢查。＞4mm，≦6mm的結(jié)節(jié)，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮行每年行低劑量螺旋CT檢查對其重新評估。

　　3.3推薦：＞8mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，每3個(gè)月行低劑量螺旋CT對其重新評估，若有細(xì)菌感染的征象，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性地使用抗生素進(jìn)行排查。對于3個(gè)月后仍然存在的結(jié)節(jié)，可考慮行非手術(shù)活檢或微創(chuàng)手術(shù)，在術(shù)前可行PET對其進(jìn)行分期。

　　4、一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)

　　對于CT上發(fā)現(xiàn)一個(gè)或者多個(gè)肺結(jié)節(jié)的情況下，應(yīng)該考慮所有結(jié)均為惡性的可能性。盡管PET很難對≦8mm的結(jié)節(jié)進(jìn)行描述，但術(shù)前進(jìn)行PET檢查有助于指導(dǎo)進(jìn)一步評估。ENB等新技術(shù)可以對外周的多個(gè)小病灶同時(shí)進(jìn)行活檢和病理評估。

　　除一個(gè)主要的結(jié)節(jié)外，還伴有一個(gè)或一個(gè)以上的其他結(jié)節(jié)。專家小組建議：對每個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行單獨(dú)評估，不排除根治性治療可能，并進(jìn)行病理學(xué)檢測以確認(rèn)是否為轉(zhuǎn)移。

　　5、介入性檢查

　　結(jié)節(jié)靠近胸壁或者位置較深，特別是不需要穿過葉裂，周圍無肺氣腫的情況下，可考慮使用TTNA或TTNB。

　　結(jié)節(jié)靠近支氣管，可見支氣管征，或氣胸高?；颊呖煽紤]使用支氣管鏡。

　　如果條件允許，可使用改良的支氣管鏡檢查，特別是在結(jié)節(jié)較小，且周圍有肺氣腫的情況。

　　6、總結(jié)

　　總之，在亞洲不同國家對肺結(jié)節(jié)的評價(jià)指南存在差異。中國，韓國及日本都有本國的指南（中國多是不同專業(yè)的共識），而新加坡、印度和泰國這些沒有全國性指南的國家則按照它們當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)的規(guī)范對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行評價(jià)。在一項(xiàng)亞洲地區(qū)內(nèi)的非官方調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有一些經(jīng)常在臨床中的實(shí)踐中與ACCP指南所建議的相餑。最后希望亞洲的醫(yī)生應(yīng)將該共識常規(guī)用于臨床實(shí)踐，以提高對肺結(jié)節(jié)的評估的一致性。