臨床小記丨糖尿病治療：控制血壓和控制血糖同樣重要

2018-01-17 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：一位住院患者，女，72歲，糖尿病10余年，開(kāi)始口服二甲雙胍治療，幾個(gè)月后改為民間降糖藥（具體藥名不詳），血糖控制欠佳，并偶有低血糖發(fā)生。

　　一位住院患者，女，72歲，糖尿病10余年，開(kāi)始口服二甲雙胍治療，幾個(gè)月后改為民間降糖藥（具體藥名不詳），血糖控制欠佳，并偶有低血糖發(fā)生。7年前在家人的強(qiáng)烈要求下改為胰島素（諾和銳30）降血糖，但用量不足，血糖控制的沒(méi)有達(dá)標(biāo)。3年前間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，未在意。3天前自覺(jué)水腫加重，化驗(yàn)血肌酐升高、貧血而住院治療。

　　患者的高血壓也10余年，幾乎和糖尿病同時(shí)被發(fā)現(xiàn)，血壓最高達(dá)180/90mmHg，開(kāi)始曾口服過(guò)“硝苯地平緩釋片”，后自行停藥，此后就醫(yī)的重點(diǎn)全在糖尿病上，再未關(guān)注過(guò)高血壓，也未進(jìn)行系統(tǒng)的降壓治療，按老太太自己的話(huà)說(shuō)“就好像沒(méi)有高血壓這回事”。

　　入院后檢查：血壓170/90mmHg，雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，血紅蛋白85g/L（正常110~150），尿蛋白定量2.12g/24小時(shí)（正常小于0.15），空腹血糖9.08mmol/l（正常3.9~6.1），血肌酐151umol/L（正常62~106），尿酸429umol/l（正常149~369）。腎功能顯像示左腎大小7.8cm，GFR9.51ml/min；右腎大小8.5cm，GFR16.59ml/min。彩超示升主動(dòng)脈、雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，雙側(cè)腘動(dòng)脈中度狹窄、雙側(cè)脛前動(dòng)脈不全閉塞。

　　診斷為：1、慢性腎臟病4期腎性貧血腎性骨??；2、2型糖尿病糖尿病性腎病糖尿病性視網(wǎng)膜病變；3、高血壓性腎臟病，腎性高血壓。

　　患者已經(jīng)重度腎衰了。我們分析，其腎衰的發(fā)生是糖尿病與高血壓共同損害的結(jié)果。

　　糖尿病有許多并發(fā)癥，而其中的糖尿病腎病是糖尿病致死、致殘的主要原因，無(wú)疑是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。糖尿病的治療，防治并發(fā)癥尤其是防治糖尿病腎病是最核心的治療。

　　無(wú)論什么原因引起的腎臟病，持續(xù)的高血壓是腎病發(fā)生、發(fā)展、惡化的罪魁禍?zhǔn)?，所以說(shuō)，治療腎臟病，必須控制高血壓。也可以說(shuō)，控制高血壓是腎臟病的核心治療。

　　這么多年來(lái)，這位患者血糖控制的不理想，血壓控制的更不理想，所以才導(dǎo)致嚴(yán)重的腎臟病的發(fā)生及腎功能的惡化。對(duì)糖尿病而言，控制血壓與控制血糖同樣重要，甚至一旦發(fā)生了糖尿病腎病，控制血壓更迫切。

　　一般來(lái)說(shuō)，普通高血壓降壓的目標(biāo)值是＜140/90mmHg，而對(duì)糖尿病人，則將＜130/80mmHg作為降壓目標(biāo)值，足見(jiàn)醫(yī)學(xué)界對(duì)糖尿病血壓控制的嚴(yán)格程度。盡管去年出臺(tái)的JNC8對(duì)此目標(biāo)有所松動(dòng)，但日本新指南對(duì)糖尿病人的降壓目標(biāo)仍堅(jiān)持＜130/80mmHg。無(wú)論是140/90mmHg，還是130/80mmHg，對(duì)糖尿病人高血壓的重視程度卻是一致的。

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用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

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1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

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達(dá)格列凈片：FARXIGA是一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑適用在有2型糖尿病成人中作為輔助飲食和運(yùn)動(dòng)改善血糖控制。津力達(dá)顆粒：益氣養(yǎng)陰，健脾運(yùn)津。用于II型糖尿病氣陰兩虛證，癥見(jiàn)：口渴多飲，消谷易饑，尿多，形體漸瘦，倦怠乏力，自汗盜汗，五心煩熱，便秘等。

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阿卡波糖片：配合飲食控制，用于：1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。白云山小分子蛋白肽固體飲料：本品為膳食補(bǔ)充劑，不能替代藥品。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。

健客價(jià)：￥77

鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。白云山小分子蛋白肽固體飲料：本品為膳食補(bǔ)充劑，不能替代藥品。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。

健客價(jià)：￥67

單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的

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消糖靈膠囊：益氣養(yǎng)陰、清熱瀉火、益腎縮尿。用于糖尿病。白云山小分子蛋白肽固體飲料：本品為膳食補(bǔ)充劑，不能替代藥品。

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捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

健客價(jià)：￥328

鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。

健客價(jià)：￥519