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病例解析丨2型糖尿病患者腎移植期間的住院和門診管理

2018-01-17 來源：醫(yī)脈通內分泌科  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：B先生，60歲，2型糖尿病病史15年。因接受腎移植手術入院。體重88kg。患者入院前的糖尿病治療方案：格列吡嗪5mg口服每天早上一次。術前HbA1c為7.4％。入院時血糖為140mg/dL。

 　　B先生，60歲，2型糖尿病病史15年。因接受腎移植手術入院。體重88kg。

 
　　患者入院前的糖尿病治療方案：格列吡嗪5mg口服每天早上一次。術前HbA1c為7.4％。入院時血糖為140mg/dL。
 
　　手術全程患者的血糖波動范圍為140mg/dL~300mg/dL。術中，在靜脈（IV）輸注胰島素之前，因患者發(fā)生高血糖，給予共計16個單位的門冬胰島素（NOVOLOG）。
 
　　手術當天禁食。術后第1天，患者可以進食清流質飲食，如果能耐受的話，再逐漸增加進食量。
 
　　作為抗排斥藥物治療方案的組成部分，患者于手術當天開始使用糖皮質激素。在手術室靜脈注射甲潑尼龍500mg。移植小組計劃術后第1天將甲潑尼龍劑量減少至250mg靜脈注射。
 
　　手術后次日早上，患者的血糖為220mg/dL，可以逐漸過渡停止靜脈輸注胰島素。B先生打算上午進食少量清流質，當天晚些時候增加進食量。
 
　　問題1：術后第一天患者從靜脈注射胰島素過渡為皮下注射胰島素的最合適方式是什么？
 
　　回答：處方中性魚精蛋白鋅（NPH）胰島素，早上20個單位；在給予NPH胰島素2小時后，停止輸注胰島素；停止輸注胰島素之后，持續(xù)注射可糾正高血糖劑量的門冬胰島素。
 
　　在給予NPH胰島素的同時，給予了可糾正高血糖劑量的門冬胰島素。根據(jù)患者體重采用公式可以確定安全的起始劑量。選擇NPH胰島素是因為它比甘精胰島素達峰傾向更明顯，作用持續(xù)時間短，對于治療類固醇相關的高血糖癥比較理想。
 
　　持續(xù)存在高血糖，B先生需要晚上注射15個單位NPH胰島素。隨著進食的恢復，在餐時也加用了6個單位門冬胰島素，以應對口服攝入所導致的血糖升高。
 
　　術后第1天，早上血糖220mg/dL，中午233mg/dL，晚上220mg/dL，睡前190mg/dL。
 
　　術后第2天，血糖值為185mg/dL。術后第2天，患者的激素劑量甲潑尼龍從250mgIV減少至125mgIV。
 
　　問題2：在術后第2天，控制血糖的最佳方式是什么？
 
　　回答：考慮類固醇的半衰期；繼續(xù)使用相同劑量NPH胰島素；謹慎調整餐時門冬胰島素劑量。
 
　　早上繼續(xù)給予NPH胰島素20單位，同時給予餐時和校正劑量的門冬胰島素。患者增加了進食量。因為出現(xiàn)了高血糖增加了餐時胰島素的劑量。
 
　　術后第2天，早上血糖185mg/dL，中午176mg/dL，晚上155mg/dL，睡前160mg/dL。晚上給予了10個單位NPH胰島素。
 
　　在整個住院期間，隨著糖皮質激素劑量減少，患者停用了餐時門冬胰島素，使用NPH胰島素，每日兩次。
 
　　術后第5天，患者出院，服用維持劑量強的松5mg每天，按計劃不會逐漸減少糖皮質激素劑量。出院時患者還服用西羅莫司（Rapamune），該藥在移植后的住院期間開始給予，是抗排斥藥物治療方案的組成部分。出院前24小時內患者血糖波動在115mg/dL-168mg/dL。
 
　　出院后，建議患者使用NPH胰島素每天兩次——早上20個單位，晚上10個單位。告知需每天早晨和傍晚各檢測血糖一次。要求患者接受移植內分泌執(zhí)業(yè)護士和糖尿病教育人員的隨訪治療。
 
　　問題3：對于接受長期免疫抑制治療的患者，有哪些常見的移植相關性內分泌問題對于患者評估是非常重要的？
 
　　回答：長期免疫抑制治療的患者，常常發(fā)生骨質疏松癥、高脂血癥和惡性腫瘤。在移植后的頭18個月，女性和男性腎移植受者的骨量丟失達8％。
 
　　移植后第一年高脂血癥的發(fā)生率最高，但仍有相當部分接受免疫抑制治療的患者，尤其是使用西羅莫司的患者，高脂血癥是一個長期并發(fā)癥。
 
　　研究表明，西羅莫司改變胰島素信號傳導途徑，增加脂肪組織脂肪酶的活性和/或降低脂蛋白脂酶活性，導致肝臟合成甘油三酯增加，極低密度脂蛋白（VLDL）分泌增加，高甘油三酯血癥增加。
 
　　在美國移植后10年惡性腫瘤的患病率高達30％，肺癌、結腸癌、胃癌、食道癌、胰腺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、白血病、肝膽癌、腎臟癌、宮頸癌、外陰陰道癌、卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤和非黑色素瘤皮膚癌發(fā)生增加。
 
　　移植一年后，患者到門診移植內分泌科護士處隨訪。其體重保持穩(wěn)定?；颊呃^續(xù)服用強的松5mg，每天一次，聯(lián)合西羅莫司的免疫抑制方案。
 
　　患者因高脂血癥病史繼續(xù)他汀類藥物治療。在使用西羅莫司治療期間低密度脂蛋白膽固醇保持在正常范圍內。每日2次使用NPH胰島素，血糖值介于100mg/dL-130mg/dL?；颊叩腁1c為6.8％，提示糖尿病得到控制。
 
　　患者接受了雙能X線骨密度儀（DEXA）掃描，T評分為-2.6。因患者有骨折史，除補充鈣和維生素D外，給予雙膦酸鹽治療。建議患者每年進行DEXA掃描。
 
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