病例資料

　　男，72歲，反復心前區(qū)不適3年，加重伴胸悶1周。

　　現(xiàn)病史：3年前患者無明顯誘因反復出現(xiàn)心前區(qū)不適，休息可緩解。2年前行冠脈造影示：前降支近中段重度狹窄，遠段閉塞，回旋支近段重度狹窄。行前降支近中段及回旋支近段病變支架置入治療，術(shù)后癥狀有所緩解。半年前上述癥狀再次出現(xiàn)，復查冠脈造影未見支架內(nèi)再狹窄，其余冠脈未見新發(fā)病變，故未予特殊處理。后癥狀時有發(fā)作，近1周較頻繁，伴胸悶、氣短、右上肢及肩背部疼痛、雙下肢乏力、頭暈」收住心內(nèi)科?；颊?年來食欲欠佳、乏力、便秘，小便正常，近期體重無明顯增減。

　　既往史：2型糖尿病病史8年，日常應(yīng)用諾和龍1mgqdpo，NPH人胰島素注射液16Uqdih，未常規(guī)監(jiān)測血糖。

　　查體：BP130/70mmHg，表情淡漠，顏面水腫，慢性病面容，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率60次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

　　輔助檢查：ECG：竇性心律，下壁病理性Q波，ST-T改變。TC7.93mmol/L，空腹血糖12.65mmol/L，脂蛋白a654.0mg/L，LDL-C3.90mmol/L，載脂蛋白B1.23g/L，CK1143U/L，CK-MB32U/L，α-HBDH233U/L，LDH303U/L，肌紅蛋白115μg/L，肌鈣蛋白31ng/L(正常參考值＜50ng/L)。心臟超聲：左房擴大，升主動脈硬化，左室壁節(jié)段性運動減弱，左心室收縮功能正常，舒張功能減低。24h動態(tài)心電圖：竇性心律，平均心率55次/分，最慢38次/分，最快88次/分。

　　初步診斷：冠心病，冠脈支架置入術(shù)后，急性冠脈綜合征；2型糖尿??；高脂血癥。

　　治療：經(jīng)抗栓、擴冠、減輕心肌耗氧量、調(diào)脂、降糖等治療3天，效果欠佳。監(jiān)測心肌酶譜提示CK持續(xù)增高，CK-MB基本正常，多次行心電圖未發(fā)現(xiàn)動態(tài)改變。考慮甲狀腺疾病可能。

　　進一步完善相關(guān)檢查：T3為1.078nmol/L，T4為16.77nmol/L，fT4為3.9×10－3pmol/L，TSH為52mU/L，rT3為0.123nmol/L；甲狀腺超聲示：彌漫性甲狀腺腫，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀腺CT示：甲狀腺密度減低，未見異常占位病變。

　　補充診斷：甲狀腺功能減退癥。

　　進一步治療及隨訪：停用抗栓、擴冠等治療，加服左甲狀腺素片12.5μgqd，3天后胸悶等癥狀明顯減輕，病情緩解。1個月后左甲狀腺素劑量漸增至50μgqd，心前區(qū)不適、胸悶、食欲不振、乏力、便秘等癥狀消失，復查甲狀腺功能及心肌酶均恢復正常。

　　病例分析

　　甲減是一種較常見的疾病，但在65歲以上老年人群中患病率較低，約2%～5%[2]，因臨床癥狀不典型，容易與老年患者器官功能減退伴發(fā)的癥候群相混淆[3]，對診斷造成困難。同時甲減常常合并心、腦動脈硬化、老年性癡呆、慢性胃炎等多系統(tǒng)疾病，病程較長者可出現(xiàn)冠心病、心力衰竭、血脂紊亂等并發(fā)癥，準確及時作出診斷更加困難，常導致治療偏差甚至進入誤區(qū)。盡管臨床診斷甲減并不困難，但很多臨床醫(yī)師，對既往有冠心病的老年人往往很少考慮到甲狀腺的問題。

　　本例老年男性，心絞痛癥狀不典型，且合并有糖尿病等多項冠心病高危因素，心電圖提示ST-T改變，CK增高，且曾行冠脈支架置入術(shù)，極易誤診為支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)亞急性血栓形成導致的急性冠脈綜合征。

　　甲減患者心肌酶譜增高目前機制不詳，可能與肌肉酸痛、心肌細胞假性肥大、細胞間質(zhì)黏液性水腫、變性壞死等有關(guān)，但主要是CK增高，而CK-MB及肌鈣蛋白等特異性標志物并不增高，且CK增高多為持續(xù)性，無急性心肌梗死的變化規(guī)律。

　　該患者入院后，因常規(guī)抗栓、擴冠等治療效果欠佳，多次心電圖及心肌酶譜檢查均無急性冠脈綜合征的演變規(guī)律，考慮甲狀腺疾病。此外，由于甲狀腺功能檢查不是心內(nèi)科的常規(guī)檢查，也是導致臨床未能及時準確診斷甲減的客觀因素之一。

　　老年甲減初期患者的癥狀往往比較隱匿、缺乏特異性，易被忽視，即使就診，主訴可能也不是怕冷、便秘等。因此，對于不明原因的體重增加、水腫、心悸、胸悶、心包積液、心肌酶增高、高脂血癥、異常的神經(jīng)及精神癥狀等，應(yīng)避免先入為主、思維定式的思維模式，對于冠心病高?；颊?，無論既往是否有介入診療病史，不能單憑一次心電圖或心肌酶譜的變化就輕易診斷急性冠脈綜合征，需動態(tài)觀察、全面分析，若臨床癥狀無法完全用急性冠脈綜合征解釋，或常規(guī)藥物對癥治療無效時，應(yīng)考慮是否合并其他疾病。

　　老年冠心病若合并有甲減，二者的臨床表現(xiàn)重疊多樣，冠心病合并有高膽固醇血癥或舒張壓升高者，在常規(guī)給予擴冠、調(diào)脂、降壓等治療后，仍有癥狀緩解不徹底時想到該??；冠心病合并有心包積液者，除外結(jié)核、心衰等因素引起者，要考慮到本病的可能，對懷疑有結(jié)核性心包積液的老年患者，應(yīng)做結(jié)核菌免疫學試驗。一旦疑及甲減，應(yīng)及時行甲狀腺功能測定，這是明確診斷、減少誤診的關(guān)鍵。

　　冠心病患者合并甲減時，除常規(guī)抗凝、擴冠、降脂治療外，加用甲狀腺激素的替代治療強調(diào)從小劑量開始，特別是老年患者，必須謹慎，根據(jù)病情逐漸加量，隨著心肌全身耗氧量的增加，容易引起心絞痛、心肌梗死及嚴重心律失常。