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楊文英教授:酮癥酸中毒起病的DM患者的分型及治療方案探討

2017-07-07 來(lái)源: 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日糖尿病  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:如果患者接受院外短期胰島素強(qiáng)化治療,則胰島素需用多長(zhǎng)時(shí)間?如果患者不愿意院外胰島素治療,在胰島功能差的情況下停用胰島素改為促泌劑治療是否對(duì)胰島功能有影響?

  摘要:

  患者男,51歲,因“多飲多尿10余天,門診測(cè)指尖血糖Hi”入院。母親有糖尿病,有高血壓病史,吸煙30余年,每日10余支。入院查:血壓120/80mmHg,體重74kg,BMI22.3kg/m2,腰圍78cm,心率88次/min,空腹血糖24.3mmol/L,餐后2h血糖23.4mmol/L,HbA1C13.6%,TC4.81mmol/L,TG5.11mmol/L,HDL-C0.81mmol/L,LDL-C2.23mmol/L,尿糖3+,尿酮體2+。入院4天后測(cè)空腹C肽0.49ng/mL,胰島相關(guān)抗體均陰性。診斷為2型糖尿病,糖尿病酮癥。入院后給予普通胰島素三餐前12u皮下注射,二甲雙胍0.25tid,阿卡波糖50mgtid,治療后尿酮體轉(zhuǎn)陰。后改為門冬胰島素30三針降糖,患者血糖逐漸下降,三餐前劑量逐漸從14u減量到6u,血糖控制良好。

  核心討論問題:

  該糖尿病患者為初發(fā),入院時(shí)血糖明顯升高合并酮癥,空腹C肽明顯降低,但治療后短期內(nèi)胰島素用量明顯減少,血糖下降明顯,是否可以停用胰島素單用口服降糖藥控制血糖?如果患者接受院外短期胰島素強(qiáng)化治療,則胰島素需用多長(zhǎng)時(shí)間?如果患者不愿意院外胰島素治療,在胰島功能差的情況下停用胰島素改為促泌劑治療是否對(duì)胰島功能有影響?

  楊文英教授點(diǎn)評(píng)概述:

  本例患者首先需要考慮的是診斷?;颊咭酝Y發(fā)病,發(fā)病時(shí)空腹血糖達(dá)到24.3mmol/L,空腹C肽<0.2nmol/L(正常范圍:0.2-0.6nmol/L),判定患者內(nèi)生胰島功能絕對(duì)缺乏,故診斷分型不像2型糖尿病的特點(diǎn)。因?yàn)?.患者空腹血糖>20mmol/L,而2型糖尿病發(fā)病時(shí)空腹血糖>16mmol/L都非常少見,除非患者吃東西;2.以酮癥發(fā)病,而T2DM一般不以酮癥發(fā)病,除非有明確的誘因,比如短期內(nèi)大量喝甜飲料,有感染等,如果沒有誘因,慎重;3.對(duì)胰島素治療的敏感性,如果是2型糖尿病,則對(duì)胰島素不會(huì)太敏感,一般都有抵抗,使用胰島素日劑量會(huì)大一些,大劑量以超過0.8u/kg/d為界限,而患者胰島素日劑量在0.3u/kg/d,說(shuō)明對(duì)胰島素敏感,而即使不胖的T2DM,因?yàn)檎T因出現(xiàn)酮癥時(shí),胰島素的日劑量也會(huì)比0.3u/kg大一些,進(jìn)一步說(shuō)明患者不是典型的T2DM;4.免疫學(xué)指標(biāo),現(xiàn)在診斷T1DM的免疫學(xué)指標(biāo)很多,檢測(cè)其中的幾個(gè)指標(biāo)并不能完全檢測(cè)出來(lái),且受到檢測(cè)技術(shù)的影響。即使患者免疫學(xué)指標(biāo)并不支持T1DM,也不能排除T1DM,T1DM的診斷還是以臨床特點(diǎn)為主,即內(nèi)生胰島功能絕對(duì)缺乏,血糖非常高>16mmol/L以上,無(wú)誘因出現(xiàn)酮癥,對(duì)胰島素治療敏感。5.家族史,患者母親有糖尿病,因此需要完善家族史的詢問,看是否存在母系遺傳現(xiàn)象,是否為線粒體相關(guān)糖尿病,該特殊類型糖尿病為母系遺傳特點(diǎn)。此外,患者HbA1c為13.6%,說(shuō)明該患者血糖偏高的病程較長(zhǎng)。綜上考慮,患者目前診斷糖尿病明確,但分型需進(jìn)一步觀察。如果患者酮癥緩解后,內(nèi)生胰島功能逐漸恢復(fù)較好,如C肽恢復(fù)到不是絕對(duì)缺乏的地步,不使用胰島素,口服藥也能控制血糖,則說(shuō)明可能與遺傳有關(guān),或者就是T2DM。如果患者內(nèi)生胰島素不恢復(fù),復(fù)查C肽總是<0.2nmol/L,對(duì)胰島素治療非常敏感,則很可能為T1DM。由于患者目前內(nèi)生胰島功能不好,不用胰島素時(shí)血糖很高,建議出院后不要停用胰島素,可以將門冬胰島素30的3針方案逐漸改為2針方案,可以從午餐前的10u逐漸減量開始,觀察患者的血糖控制情況。

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