摘要:
患者男,51歲,因“多飲多尿10余天,門診測(cè)指尖血糖Hi”入院。母親有糖尿病,有高血壓病史,吸煙30余年,每日10余支。入院查:血壓120/80mmHg,體重74kg,BMI22.3kg/m2,腰圍78cm,心率88次/min,空腹血糖24.3mmol/L,餐后2h血糖23.4mmol/L,HbA1C13.6%,TC4.81mmol/L,TG5.11mmol/L,HDL-C0.81mmol/L,LDL-C2.23mmol/L,尿糖3+,尿酮體2+。入院4天后測(cè)空腹C肽0.49ng/mL,胰島相關(guān)抗體均陰性。診斷為2型糖尿病,糖尿病酮癥。入院后給予普通胰島素三餐前12u皮下注射,二甲雙胍0.25tid,阿卡波糖50mgtid,治療后尿酮體轉(zhuǎn)陰。后改為門冬胰島素30三針降糖,患者血糖逐漸下降,三餐前劑量逐漸從14u減量到6u,血糖控制良好。
核心討論問題:
該糖尿病患者為初發(fā),入院時(shí)血糖明顯升高合并酮癥,空腹C肽明顯降低,但治療后短期內(nèi)胰島素用量明顯減少,血糖下降明顯,是否可以停用胰島素單用口服降糖藥控制血糖?如果患者接受院外短期胰島素強(qiáng)化治療,則胰島素需用多長(zhǎng)時(shí)間?如果患者不愿意院外胰島素治療,在胰島功能差的情況下停用胰島素改為促泌劑治療是否對(duì)胰島功能有影響?
楊文英教授點(diǎn)評(píng)概述:
本例患者首先需要考慮的是診斷?;颊咭酝Y發(fā)病,發(fā)病時(shí)空腹血糖達(dá)到24.3mmol/L,空腹C肽<0.2nmol/L(正常范圍:0.2-0.6nmol/L),判定患者內(nèi)生胰島功能絕對(duì)缺乏,故診斷分型不像2型糖尿病的特點(diǎn)。因?yàn)?.患者空腹血糖>20mmol/L,而2型糖尿病發(fā)病時(shí)空腹血糖>16mmol/L都非常少見,除非患者吃東西;2.以酮癥發(fā)病,而T2DM一般不以酮癥發(fā)病,除非有明確的誘因,比如短期內(nèi)大量喝甜飲料,有感染等,如果沒有誘因,慎重;3.對(duì)胰島素治療的敏感性,如果是2型糖尿病,則對(duì)胰島素不會(huì)太敏感,一般都有抵抗,使用胰島素日劑量會(huì)大一些,大劑量以超過0.8u/kg/d為界限,而患者胰島素日劑量在0.3u/kg/d,說(shuō)明對(duì)胰島素敏感,而即使不胖的T2DM,因?yàn)檎T因出現(xiàn)酮癥時(shí),胰島素的日劑量也會(huì)比0.3u/kg大一些,進(jìn)一步說(shuō)明患者不是典型的T2DM;4.免疫學(xué)指標(biāo),現(xiàn)在診斷T1DM的免疫學(xué)指標(biāo)很多,檢測(cè)其中的幾個(gè)指標(biāo)并不能完全檢測(cè)出來(lái),且受到檢測(cè)技術(shù)的影響。即使患者免疫學(xué)指標(biāo)并不支持T1DM,也不能排除T1DM,T1DM的診斷還是以臨床特點(diǎn)為主,即內(nèi)生胰島功能絕對(duì)缺乏,血糖非常高>16mmol/L以上,無(wú)誘因出現(xiàn)酮癥,對(duì)胰島素治療敏感。5.家族史,患者母親有糖尿病,因此需要完善家族史的詢問,看是否存在母系遺傳現(xiàn)象,是否為線粒體相關(guān)糖尿病,該特殊類型糖尿病為母系遺傳特點(diǎn)。此外,患者HbA1c為13.6%,說(shuō)明該患者血糖偏高的病程較長(zhǎng)。綜上考慮,患者目前診斷糖尿病明確,但分型需進(jìn)一步觀察。如果患者酮癥緩解后,內(nèi)生胰島功能逐漸恢復(fù)較好,如C肽恢復(fù)到不是絕對(duì)缺乏的地步,不使用胰島素,口服藥也能控制血糖,則說(shuō)明可能與遺傳有關(guān),或者就是T2DM。如果患者內(nèi)生胰島素不恢復(fù),復(fù)查C肽總是<0.2nmol/L,對(duì)胰島素治療非常敏感,則很可能為T1DM。由于患者目前內(nèi)生胰島功能不好,不用胰島素時(shí)血糖很高,建議出院后不要停用胰島素,可以將門冬胰島素30的3針方案逐漸改為2針方案,可以從午餐前的10u逐漸減量開始,觀察患者的血糖控制情況。
益腎壯陽(yáng)膏(新天夫):補(bǔ)腎壯陽(yáng)、活血通絡(luò)。用于陰莖勃起功能障礙,中醫(yī)辨證屬腎陽(yáng)虛者。 枸櫞酸西地那非片(萬(wàn)艾可):適用于治療勃起功能障礙。
健客價(jià): ¥869枸櫞酸西地那非片:適用于治療勃起功能障礙。 引陽(yáng)索膠囊:補(bǔ)腎壯陽(yáng),生津。用于陽(yáng)痿早泄,腰膝酸軟,津污自汗,頭目眩暈等癥。
健客價(jià): ¥949烏龍散:調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營(yíng)衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 卡泊三醇軟膏:用于尋常性銀屑病的局部治療。
健客價(jià): ¥456烏龍散:調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營(yíng)衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液: 用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥688烏龍散:調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營(yíng)衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液: 用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥489驅(qū)白巴布期片:通脈,理血。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 復(fù)方卡力孜然酊:活血溫膚,清除沉著于局部的未成熟異常粘液質(zhì)。用于白熱斯(白癜風(fēng))。
健客價(jià): ¥678烏龍散:調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營(yíng)衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液: 用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥488烏龍散:調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營(yíng)衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 復(fù)方卡力孜然酊:活血溫膚,清除沉著于局部的未成熟異常粘液質(zhì)。用于白熱斯(白癜風(fēng))。
健客價(jià): ¥298烏龍散:調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營(yíng)衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 他克莫司軟膏:本品適用于因潛在危險(xiǎn)而不宜使用傳統(tǒng)療法、或?qū)鹘y(tǒng)療法反應(yīng)不充分、或無(wú)法耐受傳統(tǒng)療法的中到重度特應(yīng)性皮炎患者,作為短期或間歇性長(zhǎng)期治療。 0.03%和0.1%濃度的本品均可用于成人,但只有0.03%濃度的本品可用于2歲及以上的兒童
健客價(jià): ¥788驅(qū)白巴布期片:通脈,理血。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液:用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥379驅(qū)白巴布期片:通脈,理血。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 烏龍散:調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營(yíng)衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液:用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥829驅(qū)白巴布期片:通脈,理血。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 復(fù)方卡力孜然酊:活血溫膚,清除沉著于局部的未成熟異常粘液質(zhì)。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 烏龍散:調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營(yíng)衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥618轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。 阿昔洛韋片(麗珠克毒星):用于帶狀皰疹病毒,單純皰疹病毒引起的皮膚和粘膜感染。 斑蝥素乳膏(尤斯洛):用于治療尖銳濕疣。 鬼臼毒素酊(東信威):男、女外生殖器及肛門周圍部位
健客價(jià): ¥536尖銳濕疣初發(fā)治療。
健客價(jià): ¥725阿昔洛韋片:用于帶狀皰疹病毒,單純皰疹病毒引起的皮膚和粘膜感染。 鬼臼毒素軟膏:用于治療尖銳濕疣。 轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。
健客價(jià): ¥4891.鬼臼毒素酊(東信威):男、女外生殖器及肛門周圍部位的尖銳濕疣。 2.鹽酸伐昔洛韋片(麗珠威):用于治療水痘帶狀皰疹及I型、II型單純皰疹病毒感染,包括初發(fā)和復(fù)發(fā)的生殖器皰疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韋的所有適應(yīng)癥。 3.斑蝥素乳膏(尤斯洛):用于治療尖銳濕疣。 4.轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染
健客價(jià): ¥7981.鬼臼毒素酊(東信威):男、女外生殖器及肛門周圍部位的尖銳濕疣。 2.鹽酸伐昔洛韋片(麗珠威):用于治療水痘帶狀皰疹及I型、II型單純皰疹病毒感染,包括初發(fā)和復(fù)發(fā)的生殖器皰疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韋的所有適應(yīng)癥。 3.斑蝥素乳膏(尤斯洛):用于治療尖銳濕疣。 4.轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性
健客價(jià): ¥686鹽酸伐昔洛韋片:用于治療水痘帶狀皰疹及I型、II型單純皰疹病毒感染,包括初發(fā)和復(fù)發(fā)的生殖器皰疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韋的所有適應(yīng)癥。 鬼臼毒素軟膏:用于治療尖銳濕疣。 轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。
健客價(jià): ¥699用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià): ¥58適用于控制飲食、運(yùn)動(dòng)療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不適用于1型糖尿?。ɡ?,有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療)、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅(qū)昏迷或昏迷的治療。
健客價(jià): ¥15.5為了減少抗藥性細(xì)菌的形成并確保替硝唑和其他抗菌藥物的有效性,替硝唑用于治療或預(yù)防已被證實(shí)或疑似易感病原體導(dǎo)致的感染。 若有培養(yǎng)和敏感性試驗(yàn)的相關(guān)信息,應(yīng)參考這些信息來(lái)選擇或修改抗菌治療方案。若沒有這些信息,當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)和細(xì)菌敏感性數(shù)據(jù)等經(jīng)驗(yàn),可能有助于選擇治療方案。詳見產(chǎn)品說(shuō)明書。
健客價(jià): ¥5如本用療品于條治下可件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染: 1. 下呼吸系統(tǒng)感染:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 2. 中耳炎:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 3. 竇炎:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 4. 皮膚及皮膚軟組織感染:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌葡萄球菌、大腸桿菌或克雷白桿菌引起。 5. 尿路感染:由大腸桿菌、克雷白桿菌或腸桿菌引起。 盡管本品對(duì)以上
健客價(jià): ¥28為減少耐藥菌的產(chǎn)生,保證鹽酸左氧氟沙星及其他抗菌藥物的有效性,左氧氟沙星只用于治療或預(yù)防已證明或高度懷疑由敏感細(xì)菌引起的感染。在選擇或修改抗菌藥物治療方案時(shí),應(yīng)考慮細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果。如果沒有這些試驗(yàn)的數(shù)據(jù)做參考,則應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和病原菌敏感性進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。 在治療前應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以分離并鑒定感染病原菌,確定其對(duì)鹽酸左氧氟沙星的敏感性。在獲得以上檢驗(yàn)結(jié)果之前可以先使用左
健客價(jià): ¥12阿莫西林克拉維酸鉀(7:1)片功效:本品可用于治療如下條件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染: 1、下呼吸系統(tǒng)感染:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 2、中耳炎:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 3、竇炎:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 4、皮膚及皮膚軟組織感染:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌葡萄球菌、大腸桿菌或克雷白桿菌引起。 5、尿路感染:由大腸桿菌、
健客價(jià): ¥16