1.病史摘要

　　患者，男，13歲，學(xué)生，系“多尿、口干、多飲并體重降低2周”入院。平時(shí)喜飲碳酸飲料，愛吃洋快餐。不愛運(yùn)動(dòng)，喜歡看電視，玩電腦。學(xué)習(xí)成績(jī)一般。近兩周進(jìn)食較多甜食及可樂、雪碧。無嘔吐、腹瀉。父親肥胖，糖耐量異常。無糖尿病家族史。

　　查體神清，血壓128/80mmHg，無向心性肥胖，身高150cm，體重60kg，體質(zhì)指數(shù)26.7kg/m2，無明顯脫水貌，頸部及腋窩皮膚有黑棘皮病改變，甲狀腺不大，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音清，心率86次/分，律齊，瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹壁脂肪厚，腹軟，肝脾肋下未及，皮膚未見紫紋，外生殖發(fā)育幼稚。入院后隨機(jī)血糖20.3mmol/L，尿常規(guī)：Glu(++++)，酮體(+)，蛋白(±)，血?dú)夥治鰺o明顯酸中毒。血甘油三酯1.9mmol/L，膽固醇5.1mmol/L，谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)陰性，糖化血紅蛋白(HbA1c)9.1%，甲狀腺功能正常，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律存在，午夜法1mg地塞米松抑制試驗(yàn)?zāi)鼙灰种啤超提示脂肪肝。眼底檢查無異常，尿白蛋白/肌酐比值4.88mg/mmol。診斷為糖尿病、糖尿病酮癥、單純性肥胖、高脂血癥、脂肪肝。給予胰島素強(qiáng)化治療，在酮癥糾正后，行C肽釋放試驗(yàn)：空腹C肽1.2nmol/L，餐后2hC肽3.4nmol/L。糖尿病分型診斷考慮為2型糖尿病。出院后給予飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，繼續(xù)應(yīng)用三餐前諾和靈R+睡前諾和靈N聯(lián)合二甲雙胍0.5gbid，3個(gè)月后停用胰島素，僅應(yīng)用二甲雙胍0.5gtid。指尖空腹血糖7mmol/L，餐后2h血糖9～10mmol/L，HbA1c7.1%，體重降低2kg。1年后檢查結(jié)果為HbA1c6.8%，身高155cm，體重59kg。

　　2.討論

　　近數(shù)十年，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)改變，體力活動(dòng)減少，肥胖兒童增多等多方面原因?qū)е聝和?型糖尿病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，已成為威脅兒童生長(zhǎng)發(fā)育的重要疾病之一。這種流行趨勢(shì)，不僅在發(fā)達(dá)國家表現(xiàn)明顯，在包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家更加突出。兒童及青少年2型糖尿病也表現(xiàn)為胰島素抵抗和/或胰島素分泌不足，但和成人2型糖尿病不一樣，其胰島素敏感性會(huì)隨著患兒生長(zhǎng)、發(fā)育的改變而降低。

　　目前認(rèn)為兒童2型糖尿病患者具有以下臨床特點(diǎn)。

　　2.1平均首次診斷時(shí)間約為12～14歲

　　有報(bào)道2型糖尿病患兒最小年齡為5歲。女孩比男孩多見，患兒中女孩與男孩之比約為1.7:1。

　　2.2發(fā)病較隱匿

　　大約1/3的患者可有較長(zhǎng)的無癥狀期，特別是肥胖兒童，以致部分患者初診時(shí)即已存在糖尿病的并發(fā)癥。研究資料顯示，日本兒童初診時(shí)，利用熒光素血管造影可以發(fā)現(xiàn)35.6%已經(jīng)有視網(wǎng)膜病變，2年后又有38.9%的新發(fā)病例；Pima印第安兒童初診時(shí)22%有微量白蛋白尿，隨訪發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者20～29歲時(shí)，60%有微量白蛋白尿、17%有大量白蛋白尿。本例患兒初診時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)尿白蛋白/肌酐比值增高，提示糖尿病腎病可能。

　　2.3較明顯糖尿病家族史

　　流行病學(xué)研究證實(shí)74%～100%的患兒有糖尿病家族史，并且在多代人中有多人患病，48%～80%患兒至少有一方父母存在2型糖尿病史，父母雙方都患糖尿病的兒童比只有父母一方患病的兒童有更高的糖尿病患病危險(xiǎn)性。單卵孿生子女中76%～87%兩人均患2型糖尿病，雙卵孿生子女中同時(shí)患2型糖尿病者為43%。國內(nèi)報(bào)道患兒約50%有糖尿病家族史。本例患兒父親糖耐量異常，提示有糖尿病遺傳背景。

　　2.4合并胰島素抵抗其他表現(xiàn)

　　部分患兒伴有黑棘皮病(多見于頸部或腋下)、高血壓、肝脂肪變性、睡眠呼吸障礙等疾病。青春期少女還應(yīng)注意是否合并多囊卵巢綜合征。本例肥胖患兒臨床檢查發(fā)現(xiàn)并存高血壓、高血脂、脂肪肝等代謝綜合征表現(xiàn)。

　　2.5早期分型診斷有困難

　　有部分兒童2型糖尿病患者表現(xiàn)為多尿、口渴、乏力，甚至酮癥酸中毒，此時(shí)較難與1型糖尿病區(qū)別，往往是在胰島素治療數(shù)月后，當(dāng)胰島素逐漸減量至停用而仍能維持生命時(shí)才考慮2型糖尿病的存在。因此，發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)并不能排除2型糖尿病。本例患兒糖尿病臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及治療經(jīng)過非常符合2型糖尿病的臨床特點(diǎn)。

　　3.肥胖兒童2型糖尿病治療方案及原則

　　3.1健康教育

　　不僅針對(duì)2型糖尿病患兒個(gè)體進(jìn)行健康和心理教育，同時(shí)更要對(duì)患兒家庭成員進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的普及。強(qiáng)調(diào)合理的生活方式對(duì)病情的控制尤為重要。

　　3.2醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

　　以維持正常發(fā)育和標(biāo)準(zhǔn)體重、糾正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島B細(xì)胞的負(fù)擔(dān)為原則，肥胖兒童減輕體重要因人而異。

　　3.3運(yùn)動(dòng)治療

　　運(yùn)動(dòng)治療在肥胖兒童、青少年2型糖尿病的治療上占有重要的地位，有利于減輕體重，增加胰島素的敏感性、血糖的控制和促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量的選擇應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)性別、年齡、體型、體力、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和愛好制訂適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方案。

　　3.4藥物治療

　　1999年IDF制定的亞太地區(qū)《2型糖尿病治療指南》中明確指出，伴肥胖的2型糖尿病治療首選健康合理的生活方式，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和控制體重，觀察2～3個(gè)月。在此基礎(chǔ)上，如果血糖仍控制不滿意，可使用口服降糖藥或胰島素治療以保證兒童的正常發(fā)育。由于兒童和青少年2型糖尿病與成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推測(cè)這些藥物對(duì)兒童和青少年2型糖尿病有效。藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同。值得注意的是，這些口服降糖藥物的療效和安全性都未在兒童進(jìn)行過全面的評(píng)估。FDA僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上兒童患者。用藥應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化，在多數(shù)情況下，特別對(duì)于超重或肥胖的患兒，二甲雙胍作為首選藥物。與磺脲類藥物相比，在控制HbA1c水平相當(dāng)時(shí)，二甲雙胍不易發(fā)生低血糖，同時(shí)有一定降低甘油三酯和膽固醇水平的作用。胰島素的應(yīng)用和注意事項(xiàng)與兒童1型糖尿病基本相同，但更要注意對(duì)體重的不利影響，建議與二甲雙胍聯(lián)合使用。有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)新診斷兒童2型糖尿病患者，也可采用短期胰島素強(qiáng)化治療，消除葡萄糖毒性，恢復(fù)胰島素分泌第一時(shí)相功能，也可使患者獲得較長(zhǎng)時(shí)間無需藥物治療的血糖穩(wěn)定期。

　　3.5加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)，制定合理控制目標(biāo)，定期隨訪保持正常生長(zhǎng)發(fā)育，改善肥胖或超體重狀態(tài)，在避免低血糖的前提下，中國糖尿病學(xué)會(huì)(CDS)及ADA推薦的兒童和青少年血糖控制目標(biāo)，并強(qiáng)調(diào)進(jìn)行身高、體重、血壓、血脂、血糖和HbA1c的檢查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。