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一個改變?nèi)松脑\斷：新生兒糖尿病被誤診為1型糖尿病近30年

2017-07-05 來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報今日糖尿病  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：確定糖尿病的病因?qū)τ谥委?、預(yù)后及遺傳咨詢來說可能會產(chǎn)生戲劇性的影響。盡管單基因突變糖尿病的首個致病基因已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了數(shù)十年，但這類病例大部分是未確診的

　　確定糖尿病的病因?qū)τ谥委?、預(yù)后及遺傳咨詢來說可能會產(chǎn)生戲劇性的影響。盡管單基因突變糖尿病的首個致病基因已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了數(shù)十年，但這類病例大部分是未確診的。目前，很多單基因突變糖尿病被漏診、或誤診為2型或1型糖尿病。新生兒糖尿病是單基因突變糖尿病的一種，可以是永久性（PNDM）的，也可以是一過性（TNDM）。部分永久性新生兒糖尿病中，正確診斷后僅簡單治療就可使得血糖控制接近正常、并將低血糖風(fēng)險降至最低。

　　確定糖尿病的病因?qū)τ谥委?、預(yù)后及遺傳咨詢來說可能會產(chǎn)生戲劇性的影響。盡管單基因突變糖尿病的首個致病基因已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了數(shù)十年，但這類病例大部分是未確診的。目前，很多單基因突變糖尿病被漏診、或誤診為2型或1型糖尿病。新生兒糖尿病是單基因突變糖尿病的一種，可以是永久性（PNDM）的，也可以是一過性（TNDM）。部分永久性新生兒糖尿病中，正確診斷后僅簡單治療就可使得血糖控制接近正常、并將低血糖風(fēng)險降至最低。

　　本文報道一例具有p.R201HKCNJ11雜合性突變、被誤診為1型糖尿病近30年的成年患者，將其從胰島素治療轉(zhuǎn)為了磺酰脲類治療。

　　病例報道

　　28歲印度女性，出生3個月時因糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀而診斷為1型糖尿病，此后開始胰島素治療。因為患者是被收養(yǎng)的，因此無法獲知其生物學(xué)父母的詳細(xì)情況。兒童期無發(fā)育遲滯或癲癇病史。雖經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療（0.5個單位/kg/天），其血糖控制仍不良，HbA1c水平在8.2-10.5%間波動（66-91mmol/mol）。未見糖尿病并發(fā)癥?？笹AD抗體陰性，病歷中無c肽水平的相關(guān)信息。對本中心1型糖尿病數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索后，由于本例在出生后6個月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病，因此考慮為新生兒糖尿病。我們聯(lián)系了患者并邀請其做進(jìn)一步檢查，以確定是否為單基因突變型糖尿病?；颊吆炇鹆酥橥鈺?。后續(xù)檢查證實該患者為KCNJ11基因中p.R201H（c.602G>A）雜合性活化突變。

　　改變治療方案前，患者由于擔(dān)心體重增加，自行調(diào)整胰島素用法為普通胰島素每日三次、每次2個單位，夜間中性魚精蛋白鋅胰島素一次10個單位。其體重指數(shù)18.4kg/m2，HbA1c為8.4%（68mmol/mol）。經(jīng)與患者溝通，開始用格列吡嗪10mg/天（0.2mg/kg/天）、胰島素逐漸減量。兩周后，患者訴腹瀉伴胃部痙攣，血糖數(shù)值有所改善。將格列吡嗪改為格列苯脲10mg/天，治療一周后腹瀉康復(fù)。首次更改方案兩個月后，胰島素完全停用，格列苯脲增加至20mg/天（0.4mg/kg/天）。其HbA1c改善至6.2%（44mmol/mol），并在后續(xù)9個月里保持穩(wěn)定（下降趨勢）。

　　討論

　　單基因突變性糖尿病可表現(xiàn)為新生兒糖尿病、年輕人的成年發(fā)病型糖尿?。╩aturityonsetdiabetesoftheyoung，MODY）、甚至成人發(fā)病型糖尿病。強(qiáng)有力的證據(jù)表明，幾乎所有生后6個月之內(nèi)發(fā)病的永久性糖尿病都是新生兒糖尿病、而不是1型糖尿病。成人期也可做出PNDM、而不是1型糖尿病的診斷。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)KCNJ11基因的活性突變是白種人PNDM的最常見病因。亞洲兒童中新生兒糖尿病發(fā)病率或臨床表現(xiàn)方面的數(shù)據(jù)較少。最近，對印度南部33例嬰兒期出現(xiàn)糖尿病的病例研究發(fā)現(xiàn)，僅9.0%的患者見KCNJ11突變，而21.2%的病例見ABCC8突變。這說明患者同為遺傳學(xué)病因時表現(xiàn)可以類似，但不同（遺傳學(xué)）病因的發(fā)生率是不同的。

　　檢出Kir6.2（KCNJ11）及SUR1（ABCC8）突變具有重要治療意義，因為在具有這類突變的患者中磺酰脲類治療是有效的，盡管認(rèn)識到這一點已經(jīng)十多年了，但世界范圍內(nèi)、尤其是在資源有限地區(qū)新生兒糖尿病的誤診仍很常見。

　　本例具有幾個獨特之處。首先，這是KCNJ11突變導(dǎo)致PNDM的亞洲患者中成功將胰島素治療轉(zhuǎn)為磺酰脲類治療年齡最大的一例。有趣的是，盡管長期以來其血糖控制相對不佳，但患者沒有任何微血管或大血管并發(fā)癥的證據(jù)。這表明不管患者當(dāng)前多大年齡，證實為KCNJ11突變所致的新生兒糖尿病都可成功停用胰島素治療。即使對于長期血糖控制不良、成功轉(zhuǎn)為磺酰脲類可能性較低的成人患者來說，遺傳學(xué)檢測也可在任何年齡指導(dǎo)嘗試轉(zhuǎn)變胰島素治療。第二，如果未對1型糖尿病進(jìn)行臨床回顧，可能不會考慮到該診斷，因為患者會因誤診為1型糖尿病而使用胰島素。這再次重申了Agnieszka等提出的要點：所有的臨床醫(yī)生都應(yīng)做一個簡單的回顧，以助于找出那些出生后6個月內(nèi)診斷糖尿病者。此外，成人患者中診斷PNDM，此前偶報道于生育PNDM患兒的糖尿病母親。最后，本例可以做遺傳學(xué)檢測證實，是因為英國埃克塞特專家團(tuán)隊的效率及免費服務(wù)。全世界在出生后6個月內(nèi)診斷為糖尿病的所有患兒都可由埃克塞特在WellcomeTrust提供的基金支持下進(jìn)行檢測。與富有PNDM經(jīng)驗的中心進(jìn)行合作、或?qū)で蠼ㄗh，是很受鼓舞的。

　　本例診斷為PNDM，將提醒臨床醫(yī)生對出生六個月內(nèi)發(fā)生糖尿病的患者要多考慮這一改變?nèi)松脑\斷。一旦證實有KCNJ11或ABCC8基因突變，則大部分患者、甚至此前為胰島素依賴者的胰島素治療可成功轉(zhuǎn)為口服磺酰脲類治療。

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