一病例資料

　　患者，女性，48歲，因“間斷上腹疼痛15個(gè)月”入院，其間體重下降近25kg(由76kg降至51kg)。患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描提示：胰腺鉤突及頸部占位，考慮“胰腺癌并膽系擴(kuò)張，肝內(nèi)多發(fā)囊腫，膽囊結(jié)石”。于2012年5月12日到北京協(xié)和醫(yī)院就診，門診查血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)異常，空腹血糖：6.4mmol/L；血淀粉酶27（正常值0~125，下同）U/L，脂肪酶187（114~330）U/L；糖鏈抗原（CA）-242：87.8（0~20.0）mU/L，CA19-9：82.1(0~37.0)mU/L，癌胚抗原（CEA）：4.41（0~5.00）μg/L。腹部B超示“肝囊腫、膽囊增大、膽總管擴(kuò)張，胰頭區(qū)低回聲（實(shí)性占位不除外），胰管擴(kuò)張”，為進(jìn)一步行手術(shù)治療入院?；颊叻裾J(rèn)糖尿病史或其他疾病家族史，否認(rèn)胰腺炎、胰腺外傷史。入院查體：血壓：160/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），身高163cm，體重51kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）19.1kg/m2，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，肝脾肋下未觸及，全腹未明確觸及異常包塊，劍突下可聞及血管雜音，移動(dòng)性濁音（-）。

　　入院后患者行“全胰腺、膽囊、十二指腸、脾臟切除，胃造瘺+空腸造瘺，肝囊腫開(kāi)窗術(shù)”，術(shù)后病理回報(bào)為胰頭膠樣癌（黏液性非囊性癌），多灶發(fā)生，均局限在胰腺內(nèi)，全胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腺瘤伴上皮重度異型增生；胃斷端及小腸斷端及膽總管斷端未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌；淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌；全胰重度慢性胰腺炎。術(shù)后予“得每通”450mg每日3次替代外分泌功能；術(shù)后1h血糖11.0mmol/L，之后開(kāi)始逐步上升，C肽0μg/L，糖化血清白蛋白25.8%，糖化血紅蛋白6.8%。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間應(yīng)用靜脈內(nèi)普通胰島素泵入，血糖控制尚可，恢復(fù)進(jìn)食后每日以粥、面條、少量青菜為主要食物，每日主食在4~5兩，患者血糖波動(dòng)明顯增大，應(yīng)用門冬胰島素分次皮下注射（每日總量在28~35U），血糖波動(dòng)大，空腹血糖波動(dòng)在7.4~13.8mmol/L，餐后2h血糖波動(dòng)在7.6~23.4mmol/L。此后在飲食相對(duì)不變的情況下，改用胰島素泵持續(xù)皮下注射門冬胰島素，患者胰島素用量大幅度下降，血糖變平穩(wěn)(圖1)。在整個(gè)治療期間未出現(xiàn)低血糖和糖尿病酮癥酸中毒。出院前應(yīng)用胰島素泵持續(xù)皮下泵入門冬胰島素，24h基礎(chǔ)量5.1U，三餐前總量為5.0U，日總量10.1U。

　　出院半年后患者隨訪情況：基礎(chǔ)量4.6U，早餐前5.2U，午餐前1.3U。晚餐前1.3U，半年來(lái)體重上升約5.0kg，每日主食量在6~7兩，患者空腹血糖通常波動(dòng)在4.0~7.2mmol/L，餐后2h血糖波動(dòng)在4.1~13.7mmol/L。患者早上起床前出現(xiàn)過(guò)4次低血糖反應(yīng)，血糖最低達(dá)2.0mmol/L，由于患者空腹血糖偏低，進(jìn)一步調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量為4.35U，此后患者低血糖發(fā)生明顯減少。

　　二討論

　　正常人的胰腺每天分泌40U左右的胰島素，胰腺除了分泌降糖激素胰島素外，還有升糖激素胰高血糖素，空腹時(shí)，胰高血糖素在肝臟刺激糖原分解及糖異生，它與β細(xì)胞一起維持不同情況下的血糖代謝平衡。全胰腺切除造成了胰源性糖尿病的一種極端形式，在短時(shí)間內(nèi)血糖可以波動(dòng)很大。由于α細(xì)胞缺乏，胰島素敏感性明顯增加，同時(shí)由于β細(xì)胞缺乏，又必須依賴外源性胰島素治療。全胰腺切除術(shù)后胰島素用量小、易出現(xiàn)低血糖的原因可能為：(1)在正常個(gè)體，當(dāng)血糖低于4.4~4.7mmol/L，則內(nèi)源性胰島素分泌受到抑制，此為防御低血糖的第一道防線，當(dāng)血糖下降至3.6~3.9mmol/L時(shí)，胰高血糖素分泌增多，此為第二道防線。但是，全胰切除術(shù)的患者由于丟失了低血糖的第一道和第二道防線，加之此類患者由于較長(zhǎng)時(shí)間禁食，術(shù)后大多脂肪含量明顯下降，胰島素敏感性可明顯增加，易出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖，而頻發(fā)的醫(yī)源性低血糖會(huì)影響預(yù)后。（2）與該患者體重相同的1型糖尿病患者應(yīng)用胰島素治療，其用量在30~40U左右，本例患者全天胰島素用量在10~12U，每千克體重僅0.21~0.23U門冬胰島素用量，說(shuō)明全胰腺切除的患者，胰島素敏感性是明顯增加的，相差約20U胰島素用量考慮是由于缺乏胰高糖素作用的結(jié)果，故胰島素用量偏小。目前也有臨床研究應(yīng)用二肽基肽酶Ⅳ抑制劑及人胰高糖素樣肽-1類似物治療1型糖尿病患者，并取得了較好的療效，進(jìn)一步證實(shí)了升糖激素在1型糖尿病中扮演了重要角色。

　　此外，該患者在胰腺全切同時(shí)也切除了脾，無(wú)脾的患者暴發(fā)性膿毒血癥的患病風(fēng)險(xiǎn)大大增加，血糖的嚴(yán)格控制對(duì)預(yù)防該類致命的感染也是非常重要的。

　　文獻(xiàn)中有報(bào)道胰腺切除術(shù)后應(yīng)用胰腺細(xì)胞自體移植來(lái)改善內(nèi)分泌紊亂，但由于受手術(shù)前內(nèi)分泌功能、門脈高壓使移植物不能全部移植等因素影響，此技術(shù)目前仍不成熟，還有許多問(wèn)題有待解決。

　　全胰腺切除的患者術(shù)后由于胰島素絕對(duì)缺乏而出現(xiàn)繼發(fā)性糖尿病，應(yīng)用胰島素泵最能模擬正常胰腺的功能，由于缺乏胰高糖素的作用，使得胰島素用量大大減少。我們觀察到該例患者的胰島素泵全天總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于1型糖尿病患者每日需要量，并且夜間胰島素泵需要量低，因此一定要根據(jù)患者的體重及對(duì)胰島素的敏感性個(gè)體化選擇胰島素泵的用量，避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。