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如何預(yù)防氣管插管相關(guān)的心臟驟停

2019-12-13 來源:重癥醫(yī)學(xué)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)的降低與使用肌松劑呈正相關(guān)。作者認(rèn)為這個(gè)結(jié)果是由于肌松劑的應(yīng)用,在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或沒有困難氣道史的病人身上更常見。但我們?cè)诓骞軙r(shí)應(yīng)該考慮到這一點(diǎn):肌松劑的應(yīng)用能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

重癥兒童經(jīng)常要面臨氣管插管,這一操作可能導(dǎo)致短期或長期的并發(fā)癥。對(duì)于穩(wěn)定的病人來說,氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生頻率并不高,但對(duì)于重癥兒童,出現(xiàn)并發(fā)癥的頻率是顯著增加的。以下因素會(huì)導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加:插管不順利而多次插管、兒童體重小于10公斤,以及既往曾視為困難氣道。

成人和兒童氣管插管后心臟驟停的發(fā)生率為0.4~3%,但對(duì)于困難插管,心臟驟停的發(fā)生率增加至6.2%。

美國國家急診氣道注冊(cè)機(jī)構(gòu)的兒童項(xiàng)目研究者做了一項(xiàng)兒童監(jiān)護(hù)病房中氣管插管的前瞻性登記。基于這個(gè)數(shù)據(jù)庫,有幾項(xiàng)研究已經(jīng)發(fā)表:對(duì)困難插管發(fā)生頻率的分析、對(duì)并發(fā)癥的分析、以及其在各兒童監(jiān)護(hù)病房中的差異。Shiima等人發(fā)表在CriticalCareMedicine上的一篇回顧性分析,內(nèi)容涉及了氣管插管和心臟驟停之間的關(guān)系。

這項(xiàng)研究的重要性在于它首次分析了氣管插管后心臟驟停的影響因素,并提出了若干預(yù)防措施。與此前的研究結(jié)果相一致的是,心臟驟停的發(fā)生率較低(1.7%)而猝死率很高(18%)。多變量分析的結(jié)果是,只有血流動(dòng)力學(xué)的改變和氣管插管前的低氧血癥為心臟驟停的危險(xiǎn)因素。

心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)的降低與使用肌松劑呈正相關(guān)。作者認(rèn)為這個(gè)結(jié)果是由于肌松劑的應(yīng)用,在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或沒有困難氣道史的病人身上更常見。但我們?cè)诓骞軙r(shí)應(yīng)該考慮到這一點(diǎn):肌松劑的應(yīng)用能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

這項(xiàng)研究有幾個(gè)重要的局限性:沒有涉及導(dǎo)致心臟驟停的病因、氣管插管到心臟驟停的間隔時(shí)間、心臟驟停之前的心率、復(fù)蘇結(jié)局以及神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后。這些數(shù)據(jù)對(duì)于闡述心臟事件的重要性及后果是必不可少的。

那么這項(xiàng)研究對(duì)兒童監(jiān)護(hù)室醫(yī)師有什么價(jià)值呢?我們是否能改善氣管插管的過程呢?

這項(xiàng)研究的結(jié)果顯示了氣管插管前血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定的重要性。這在急癥插管中很難做到,但對(duì)于呼吸系統(tǒng)、血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)漸進(jìn)性的衰竭,應(yīng)該優(yōu)化氣管插管。

對(duì)成人患者的研究顯示無創(chuàng)機(jī)械通氣和高流量氧療可以降低氣管插管過程中低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn),并且強(qiáng)調(diào)了插管前足夠氧儲(chǔ)備的重要性。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是,兒童監(jiān)護(hù)病房中需要?dú)夤懿骞艿臐u進(jìn)性呼吸功能不全的患兒,在插管前都已進(jìn)行了無創(chuàng)機(jī)械通氣,在插管的操作間隙甚至插管過程中,予以持續(xù)給氧及送氣。

這同樣適用于正性肌力藥的應(yīng)用和擴(kuò)容。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒,除非在入室時(shí)立即行急癥氣管插管,都首先進(jìn)行液體和藥物復(fù)蘇。而此時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的繼續(xù)惡化也是氣管插管的指征。

遺憾的是,這項(xiàng)研究并沒有納入插管前給予高流量氧療、無創(chuàng)機(jī)械通氣及正性肌力藥的數(shù)據(jù),也就無法分析這些措施是否能降低插管后心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。

可視喉鏡和纖支鏡可以降低困難氣道的插管難度。但是這項(xiàng)技術(shù)很少應(yīng)用于患兒,兒童監(jiān)護(hù)室醫(yī)師也缺乏相關(guān)培訓(xùn)。也許正是因此,一項(xiàng)薈萃分析顯示,雖然可視喉鏡比直視喉鏡更有利于會(huì)厭的暴露,但插管時(shí)間和失敗率反而是增加的。

這也給我們一些相關(guān)的啟示。低年資兒科醫(yī)師的插管機(jī)會(huì)少,而插管失敗率高,因此對(duì)住院醫(yī)進(jìn)行充分的模擬人操作培訓(xùn)是重要的。但最好的鍛煉永遠(yuǎn)是真正的臨床操作,而為了保證醫(yī)療安全,插管不熟練的低年資醫(yī)生,應(yīng)該避開并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的病人。

綜上,我們?nèi)绾谓档椭匕Y患兒中氣管插管后心臟驟停的發(fā)生率?對(duì)患兒全面系統(tǒng)的監(jiān)測、充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、以及對(duì)醫(yī)師充分的培訓(xùn),這不只指技術(shù)本身,還有流程的規(guī)范和團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。

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