病人情況緊急，要立刻馬上插管now插管，準(zhǔn)備順利，可明明很順手，但是發(fā)現(xiàn)氧合掉的厲害，大家都很急，病人會(huì)不會(huì)馬上die？血壓會(huì)不會(huì)馬上掉？到底是哪里有問題呢？請(qǐng)看本文。

 

　　引言

 

　　氣道管理時(shí)維持血紅蛋白氧飽和對(duì)患者安全至關(guān)重要。脫飽和至氧飽和度低于70％時(shí)會(huì)使患者有心律失常、血流動(dòng)力學(xué)失代償、缺氧性腦損傷和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。急診醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)便是迅速氣管插管以確保氣道通暢，并且要沒有嚴(yán)重缺氧或誤吸。在無(wú)肺部病變的患者中，如果血紅蛋白足夠、代謝需求較低、吸入室內(nèi)空氣時(shí)脈搏氧飽和度達(dá)到100%，則經(jīng)預(yù)氧合（preoxygenation）后再插管所致的低氧飽和的風(fēng)險(xiǎn)較低。相反，多葉肺炎的膿毒癥患者已經(jīng)發(fā)生低氧血癥時(shí)（氧飽和度≤90％），盡管給予高流量100％的氧氣，在氣管插管時(shí)仍會(huì)立即出現(xiàn)重要組織缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。本文綜述了預(yù)給氧和氣管插管的氧合技術(shù)，以盡量減少成人患者的急診氣管插管時(shí)低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。本文介紹了基于初始脈博血氧飽和度測(cè)定的風(fēng)險(xiǎn)分層方法進(jìn)行插管前給氧管理的路徑，并提供基于插管時(shí)風(fēng)險(xiǎn)給予特定技術(shù)的建議。這些技術(shù)包括定位、預(yù)氧合、去氮、使用正壓裝置增加平均氣道壓、在氣管插管期間進(jìn)行被動(dòng)窒息氧合。

 

 

　　預(yù)氧合允許在低通氣和呼吸暫停期間有一個(gè)安全緩沖，它延長(zhǎng)了安全的窒息持續(xù)時(shí)間，被定義為直至達(dá)到88％-90％氧飽和水平的時(shí)間，以允許放置確定性氣道。當(dāng)患者在這個(gè)氧飽和度水平以下時(shí)，他們的狀態(tài)是氧合血紅蛋白解離曲線的陡峭部分，并可在瞬間降低至氧飽和度的危急水平（＜70％）（圖1）。

 

　　氧合血紅蛋白解離曲線-SpO2對(duì)應(yīng)不同水平的PaO2及風(fēng)險(xiǎn)分類?；颊逽pO2接近90％時(shí)可能會(huì)存在氧飽和度急劇下降的風(fēng)險(xiǎn)。

 

　　擇期手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)麻醉誘導(dǎo)是通過給予鎮(zhèn)靜劑、人工通氣、肌松劑進(jìn)行的，然后繼續(xù)人工通氣，直到放置確定性氣道。這些患者的預(yù)氧合不是強(qiáng)制性的，因?yàn)樵谡麄€(gè)誘導(dǎo)期通氣是持續(xù)性的，且患者有正常的生理及代謝需求低。

 

　　對(duì)因腸道疾病、身體素質(zhì)、危重病等具有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，麻醉領(lǐng)域發(fā)展了快速誘導(dǎo)麻醉。這種技術(shù)同時(shí)給予鎮(zhèn)靜及肌松劑，在肌松劑起效前不給予通氣（除非需要預(yù)防低氧血癥）。這種方法已應(yīng)用到急診科，情況是所有需要?dú)獾拦芾淼幕颊叨紤?yīng)被認(rèn)為是有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的。我們的默認(rèn)技術(shù)便是快速誘導(dǎo)插管（RSI）。

 

　　在RSI前，吸入室內(nèi)空氣的患者(PaO2≈90-100mmHg），在給予鎮(zhèn)靜劑/肌松劑后氣管插管前的這段時(shí)間內(nèi)，氧飽和度將在45-60秒的時(shí)間下降。在二十世紀(jì)五十年代，麻醉醫(yī)師意識(shí)到執(zhí)行RSI最安全的方法是在插管前用高濃度的吸入氧（FiO2）充滿患者肺泡。Heller和Watson等人的研究顯示，如果氣管插管前的預(yù)氧合是給予100％氧氣而不是室內(nèi)空氣，則脫飽和的時(shí)間將明顯增加。