肩袖損傷是中老年常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾患，其發(fā)病率約占肩關(guān)節(jié)疾患的17%～41%。其主要表現(xiàn)為肩
關(guān)節(jié)疼痛和嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)功能障礙。
解剖
肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方，由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣，其內(nèi)面與關(guān)節(jié)囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。其環(huán)繞肱骨頭的上端，可將肱骨頭納入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定，協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展，且有旋轉(zhuǎn)功能。
病因
肩袖損傷的病因概括起來(lái)有退變學(xué)說(shuō)和撞擊學(xué)說(shuō)。
撞擊學(xué)說(shuō)：由Neer于1972年提出，他認(rèn)為95%的肩袖撕裂是由于肩峰下撞擊所致，因?yàn)榧缧浼‰煳挥卩辜绻碗殴谴蠼Y(jié)節(jié)之間，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí)，肩袖肌腱很易受到喙肩弓的碰撞而發(fā)生充血、水腫、變性甚至斷裂[1]。
退變學(xué)說(shuō)：則認(rèn)為岡上肌血管減少區(qū)隨年齡增長(zhǎng)退變?cè)黾樱霈F(xiàn)肌纖維組織壞死斷裂，遇輕微外傷即可出現(xiàn)明顯損傷，是為退變外傷[2]。
現(xiàn)在多認(rèn)為由撞擊和退變兩種因素共同作用。肩袖損傷依破裂程度可分為完全性斷裂和不完全性斷裂兩類(lèi)。
圖2來(lái)源于百度圖片
臨床表現(xiàn)
肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙是肩袖損傷的主要癥狀，疼痛初期呈間歇性，在勞作后及夜間患側(cè)臥位癥狀加重，休息后減輕。肩關(guān)節(jié)功能障礙，活動(dòng)受限，上舉外展無(wú)力或不能外展。
查體可發(fā)現(xiàn)岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮，肩峰前下方與大結(jié)節(jié)之間的間隙壓痛。肩袖裂口經(jīng)過(guò)肩峰下時(shí)可發(fā)生彈響，尤其完全破裂者更為明顯。疼痛弧征陽(yáng)性，患臂外展上舉60°～120°范圍疼痛加重。完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。
影像學(xué)特點(diǎn)
X線(xiàn)檢查對(duì)診斷無(wú)特異性，但有助于鑒別和排除肩關(guān)節(jié)
骨折、脫位及其他骨、關(guān)節(jié)疾病。
MRI是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學(xué)方法。肩袖損傷分為I期出血水腫期、II期肌腱炎和肩袖纖維化期、III期部分或完全撕裂期。MRI通過(guò)形態(tài)和信號(hào)的異常反應(yīng)可顯示肩袖損傷的各期表現(xiàn)[1]。
在透視下經(jīng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射含碘造影劑微小的肩袖撕裂在造影劑的襯托下顯示得更為清楚，磁共振關(guān)節(jié)造影的準(zhǔn)確率超過(guò)90%。
圖3、4為左肩MR，提示左肩關(guān)節(jié)岡上肌損傷伴肌腱撕裂，左側(cè)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱
滑囊炎。左肩關(guān)節(jié)內(nèi)少量積液，左肩退行性改變（圖片來(lái)源于邵逸夫醫(yī)院骨科）
鑒別診斷
1.肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂
斷裂部多位于肱骨結(jié)節(jié)間溝處。急性外傷破裂時(shí)劇痛，肘部屈曲無(wú)力。慢性破裂者，屈肘力量逐漸減弱。抗阻力屈肘試驗(yàn)無(wú)力感或疼痛加重。
2.肩部骨折脫位
明顯外傷史，可發(fā)現(xiàn)肩部有方肩畸形，Dugas征陽(yáng)性。
又稱(chēng)「五十肩」，「凍結(jié)肩」，早期肩部酸困疼痛，中期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，功能障礙，晚期癥狀逐漸緩解，并有自愈傾向。
治療
1.非手術(shù)治療
包括：休息、非激素類(lèi)抗炎
藥物應(yīng)用、物理療法、局部封閉、鈣化沉淀物、抽吸、各種有利恢復(fù)肌肉力量練習(xí)及綜合康復(fù)方法。部分?jǐn)嗔颜叽蠖嗖恍枰中g(shù)，可用石膏或外展架將肩關(guān)節(jié)固定在外展、前屈、外旋位3～4周，然后進(jìn)行主動(dòng)功能練習(xí)[3-5]。
2.手術(shù)治療
除因年邁體弱、對(duì)功能要求不高或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾患不宜手術(shù)外，均應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)。
手術(shù)原則是切除撕裂口邊緣壞死腱性組織，恢復(fù)肩袖解剖連續(xù)性，恢復(fù)肩峰下滑動(dòng)。
手術(shù)方法包括開(kāi)放手術(shù)（Open）、關(guān)節(jié)鏡輔助的開(kāi)放手術(shù)（mini-open）、全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。
?。?）開(kāi)放手術(shù)（Open）
自1911年第一臺(tái)開(kāi)放肩袖修補(bǔ)手術(shù)至今已有100余年歷史。Neer提出了開(kāi)放手術(shù)的5大基本原則：
?、傩迯?fù)三角肌起點(diǎn)；
②清除喙肩韌帶肩峰下減壓；
?、鬯山饧缧?；
?、茈旃枪潭?；
?、輫?yán)格的康復(fù)鍛煉。
傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后感染率高[4，6-8]。
?。?）關(guān)節(jié)鏡輔助的開(kāi)放手術(shù)（mini-open）
是由Levy等在1990年提出的。這種手術(shù)相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：
①減少了患者的住院天數(shù)；
②減少了三角肌的損傷；
?、凼中g(shù)后早期（術(shù)后3個(gè)月）生活質(zhì)量評(píng)分高于開(kāi)放手術(shù)。
但這種手術(shù)相對(duì)于全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也存在術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)黏連，術(shù)后感染率高等缺點(diǎn)[4，9，10]。
?。?）全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)
隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高，90年代初，許多學(xué)者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡內(nèi)肩峰下減壓、清理、肩袖損傷修復(fù)及肩峰成形術(shù)治療，報(bào)告的優(yōu)良率達(dá)80%～92%。手術(shù)術(shù)式包括肩袖損傷的單純修補(bǔ)術(shù)、McLuohling修復(fù)法、肩袖修復(fù)同時(shí)行肩峰成形術(shù)。
?、偌缧鋼p傷的單純修補(bǔ)術(shù)
主要適用于較小的和新鮮損傷且不伴有其他病理改變及撞擊征者；
②McLuohling修復(fù)法
在肱骨大結(jié)節(jié)前上方解剖頸處使肌腱與骨固定或以肩袖近側(cè)端殘端埋入解剖頸處的骨槽內(nèi)并固定，適合遠(yuǎn)側(cè)端殘端非常少或已無(wú)法進(jìn)行直接吻合的患者[5]。
?、奂缧湫迯?fù)同時(shí)行肩峰成形術(shù)
主要用于伴有撞擊征的肩袖損傷。
肩峰成形術(shù)包括切除喙肩韌帶，增厚的肩峰下滑囊，楔形切除肩峰前下方部位，直至臂在上舉外展時(shí)不發(fā)生撞擊為止。
肩峰下減壓、肩袖修補(bǔ)、肩峰成形術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用是治療肩袖損傷最常用的方法[1]。
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