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胸部創(chuàng)傷應(yīng)該如何預(yù)防?張力性氣胸是氣體從肺

2017-11-27 來源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:插管后,一個(gè)導(dǎo)致左側(cè)胸腔呼吸音消失的常見原因就是插管進(jìn)入右側(cè)主支氣管。再次評估中,在懷疑這一臨床表現(xiàn)是由于氣胸或血胸所致之前,應(yīng)確保檢查氣管插管的位置。
  患者胸部及頸部應(yīng)該得以完全地敞開,以允許評估呼吸以及頸部靜脈。對于鈍性傷患者,這可能就需要暫時(shí)性地松開頸托。在這種情況下,當(dāng)頸托松開后頸椎制動(dòng)就需要積極地進(jìn)行以固定患者頭顱的位置。呼吸運(yùn)動(dòng)及質(zhì)量應(yīng)通過視診、觸診及聽診進(jìn)行評估。
 
  重要的是(也常常不明顯),胸部損傷或缺氧的表現(xiàn)包括呼吸頻率增加,以及呼吸方式的改變,這通常表現(xiàn)為呼吸逐漸微弱。紫紺在創(chuàng)傷患者是缺氧的晚期表現(xiàn)。然而,沒有紫紺不意味著組織氧供充足或氣道良好。影響呼吸的嚴(yán)重胸部損傷在初次評估時(shí)需要識別并處理,包括張力性氣胸,開放性氣胸(胸部吸吮傷口),連枷胸和肺挫傷,以及大量血胸。
 
  陷阱
 
  插管后,一個(gè)導(dǎo)致左側(cè)胸腔呼吸音消失的常見原因就是插管進(jìn)入右側(cè)主支氣管。再次評估中,在懷疑這一臨床表現(xiàn)是由于氣胸或血胸所致之前,應(yīng)確保檢查氣管插管的位置。
 
  張力性氣胸
 
  張力性氣胸是氣體從肺或胸壁泄露形成“單向活瓣”所致(圖1)。氣體被動(dòng)地進(jìn)入胸腔且沒有任何擴(kuò)散的途徑,最終導(dǎo)致受影響的肺完全塌陷??v膈向?qū)?cè)移位,導(dǎo)致靜脈回流量減少并壓迫對側(cè)肺組織。靜脈回流量顯著減少導(dǎo)致心輸出量降低所致的休克常常被歸類為梗阻性休克。
 
  導(dǎo)致張力性氣胸最常見的原因是合并有臟層胸膜損傷的患者進(jìn)行正壓機(jī)械通氣。然而,張力性氣胸會(huì)使病情變復(fù)雜,包括其肺實(shí)質(zhì)的損傷沒有修復(fù)的穿透性或鈍性胸傷患者的簡單氣胸,或在鎖骨下、頸內(nèi)靜脈穿刺誤操作所致之后。偶然地,如果用敷料不正確封閉或缺損本身形成一個(gè)閥門機(jī)制,胸壁的創(chuàng)傷性缺損同樣可以導(dǎo)致張力性氣胸。張力性氣胸很少發(fā)生于胸椎骨折顯著移位。
 
  絕大多數(shù)心包填塞發(fā)生于穿透傷。然而,鈍性傷可以導(dǎo)致心包積血,積血可來自心臟、大血管或心包周圍的血管(圖7)。人類的心包是一個(gè)固定的纖維結(jié)構(gòu);相對較小量的積血就可限制心臟的活動(dòng),并干擾心臟的充盈。心包填塞可能發(fā)展得很緩慢,允許次緊急的評估,也可以發(fā)生迅速,并需要快速診斷和治療。心包填塞的診斷在繁忙的創(chuàng)傷急診室診斷可能會(huì)顯得困難。
 
  心包填塞可以出現(xiàn)典型的具有診斷意義的貝克三聯(lián)征:包括靜脈壓力升高,動(dòng)脈壓力下降,心音遙遠(yuǎn)。然而,心音遙遠(yuǎn)在吵鬧的檢查區(qū)域可能難以評估,而擴(kuò)張的頸靜脈可能因?yàn)檠萘坎蛔愣笔?。此外,張力性氣胸,特別是左側(cè),可能會(huì)造成心包填塞的假象。Kussmaul征(自主吸氣時(shí)靜脈壓升高)時(shí)會(huì)出現(xiàn)與心包填塞相矛盾的靜脈改變。無脈性電活動(dòng)提示存在心包填塞,但可能有其他原因,羅列如上。中心靜脈置管并監(jiān)測中心靜脈壓力有助于診斷,但是中心靜脈壓升高見于多種原因。
 
  其他的診斷方法包括超聲心電圖,創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估(FAST)或心包開窗引流術(shù)。在鈍性傷或穿透傷后懷疑存在心包填塞且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,由急診室經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生檢查是否存在心包積液是FAST的重要部分。FAST是獲取心包和心臟圖像快速且準(zhǔn)確的手段。持續(xù)性血胸的超聲檢查可表現(xiàn)為假陽性或假陰性。對于常規(guī)方法復(fù)蘇無反應(yīng)并懷疑心包積血的患者,快速診斷和穿刺引出心包積血具有指征。診斷可通過FAST檢查得到。如果有資格的外科醫(yī)生在場,應(yīng)立即行解除心包填塞的手術(shù)。
 
  雖然強(qiáng)烈懷疑心包填塞,早期進(jìn)行靜脈補(bǔ)液有助于提升靜脈壓力并短暫改善心臟輸出,這期間手術(shù)準(zhǔn)備正在進(jìn)行。如果劍突下心包穿刺被用于延緩進(jìn)展的手段,較理想的是使用塑料外殼的穿刺針或Seldinger法穿刺安置軟導(dǎo)管,但當(dāng)務(wù)之急是引出心包腔積血。如果能夠提供超聲成像,這會(huì)有助于準(zhǔn)確將穿刺針插入心包腔。
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