病例介紹

李女士今年40歲，20年前被診斷患有1型糖尿病。她曾出現(xiàn)背景性視網(wǎng)膜病變（早期視網(wǎng)膜病變），目前已經(jīng)穩(wěn)定；曾出現(xiàn)微量白蛋白尿，依靠服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）得到很好地控制。她還存在高膽固醇血癥，一直服用辛伐他汀控制。此外，李女士還出現(xiàn)了神經(jīng)病變。李女士沒有高血壓、冠心病等病史，也從不吸煙。

她最近依靠睡前注射長(zhǎng)效胰島素類似物和每餐前注射速效胰島素類似物來控制血糖。她的血糖一直控制地很好，糖化血紅蛋白（A1C）在過去兩年內(nèi)一直保持在7％左右。然而最近，糖化血紅蛋白升到了9％。

李女士身高160厘米，她并沒有刻意減肥，但體重最近突然由53公斤降至50公斤。李女士是一名英語(yǔ)老師，每天要駕車往返于兩個(gè)英語(yǔ)培訓(xùn)中心。

一周前，她在開車過程中突然感覺眼前模糊，辨不清方向。車子撞向路邊，路人幫她叫了救護(hù)車。120救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)為李女士檢測(cè)了血糖，發(fā)現(xiàn)血糖降至1.5mmol/L。

經(jīng)過治療，李女士清醒過來，她回憶說，自己在低血糖發(fā)生前2小時(shí)剛剛吃過午飯，餐前血糖為7.2mmol/L，她按照平常的劑量注射了速效胰島素類似物。

問題：事故當(dāng)天和前一天，李女士并未進(jìn)行過任何運(yùn)動(dòng)鍛煉。李女士午餐時(shí)攝入的碳水化合物數(shù)量看起來和注射的速效胰島素類似物劑量也是匹配的。

這件事情之后，醫(yī)生建議李女士去找營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)師首先讓李女士作了一份調(diào)查問卷。

營(yíng)養(yǎng)師給李女士的調(diào)查問卷

*在吃得很多之前是否已經(jīng)感到很飽？

是（√）否（√）

*近來的胃口是否有所改變？

是（√）否（√）

*近來是否出現(xiàn)體重增加或減輕？

是（√）否（√）

*血糖控制是否遭遇無(wú)法解釋的困難？

是（√）否（√）

*是否存在以下癥狀：腹脹、燒心或腹痛？

是（√）否（√）

*是否會(huì)無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)惡心？

是（√）否（√）

*是否會(huì)無(wú)明顯誘因地嘔吐未消化的食物，尤其是在早晨？

是（√）否（√）

*最近是否出現(xiàn)腹瀉、便秘或腹瀉便秘交替的情況？

是（√）否（√）

剛吃過飯為何就發(fā)生低血糖？

對(duì)于血糖水平的起伏不定，李女士感到非常沮喪。營(yíng)養(yǎng)師讓李女士對(duì)每天的飲食、運(yùn)動(dòng)和自我血糖監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行詳細(xì)的記錄，下周再來復(fù)診。

復(fù)診時(shí)，營(yíng)養(yǎng)師對(duì)李女士的記錄進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，李女士在進(jìn)餐1～2小時(shí)之后會(huì)出現(xiàn)低血糖。血糖水平看起來似乎與進(jìn)餐后葡萄糖的預(yù)期吸收情況和胰島素的效力無(wú)關(guān)。李女士還出現(xiàn)了數(shù)次未察覺的低血糖癥，但是如果她不是十分繁忙的話，她都可以察覺到低血糖發(fā)生時(shí)的一些細(xì)微跡象。

用藥史顯示，李女士并未使用鎮(zhèn)靜劑、三環(huán)類抗抑郁藥或抗膽堿藥等可能影響胃節(jié)律性運(yùn)動(dòng)的藥物。盡管高脂飲食能夠?qū)е挛概趴昭舆t和血糖升高延遲，但是李女士的記錄顯示，她采取的是低脂飲食。這令人懷疑她出現(xiàn)了糖尿病性胃輕癱。

常規(guī)的糖尿病治療是要讓胰島素的效力發(fā)揮與碳水化合物的吸收相吻合，由于胃輕癱使胃排空的情況變得無(wú)法預(yù)知，營(yíng)養(yǎng)吸收的時(shí)間也就會(huì)變化不定，因此，胰島素的作用很難與碳水化合物的吸收相匹配，血糖就很難控制。此外，胃輕癱患者還會(huì)因飲食失調(diào)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕。

糖尿病性胃輕癱該怎么辦

營(yíng)養(yǎng)師與李女士的內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行了溝通，排除了貧血和腹部疾病的可能性。營(yíng)養(yǎng)師決定給予李女士經(jīng)驗(yàn)性治療，其中包括給予促胃動(dòng)力藥（嗎丁啉）和飲食建議。

對(duì)于輕度胃輕癱的飲食建議包括：

★少量多餐，每日6餐或更多。

★避免攝入高脂食物，避免在食物中加入過多脂肪。

★避免攝入高纖維食物。

★充分咀嚼食物。

★進(jìn)餐后保持坐位，1小時(shí)內(nèi)不要躺下。

★進(jìn)餐后盡可能散散步，以促進(jìn)胃的排空。

另外，糖尿病醫(yī)生還調(diào)整了李女士的胰島素治療方案：將睡前長(zhǎng)效胰島素類似物用量減少10％，將餐前速效胰島素類似物用量分為兩部分，進(jìn)餐后立即注射一半，餐后2小時(shí)再注射一半。速效胰島素的用量根據(jù)每餐攝入的碳水化合物數(shù)量進(jìn)行計(jì)算。

【解釋】

1.早飽是胃輕癱的一個(gè)典型信號(hào)。由于一次攝入過多食物會(huì)延緩胃的排空，所以少量多餐會(huì)有幫助。

2.液體通常能夠比固體更容易也更迅速地通過胃進(jìn)入腸道。胃輕癱患者的飲食應(yīng)該以流食為主。

3.膳食纖維攝入過多會(huì)延緩胃的排空。胃輕癱患者應(yīng)避免食用柑橘、柿子、青豆、蘋果、豆角等食物。

4.脂肪類食物或加入大量脂肪的食物會(huì)使胃的排空變得更慢，胃輕癱患者可能無(wú)法耐受。然而，很多患者卻可以耐受液體食物中的脂肪，如全脂牛奶、奶昔、營(yíng)養(yǎng)品等。

5.調(diào)整胰島素治療方案也會(huì)對(duì)糖尿病患者有所幫助。餐前注射的餐時(shí)胰島素可以一半使用速效胰島素類似物，一半使用普通胰島素，也可以將總量分為兩部分，一半餐前（或餐后馬上）注射，一半留在餐后1～2小時(shí)注射。使用胰島素泵的患者采用雙波給藥模式可以與胃排空延遲時(shí)血糖升高的情況更好地吻合。

如何發(fā)現(xiàn)糖尿病性胃輕癱

很多糖尿病性胃輕癱患者都是沒有癥狀的，或者僅僅存在一些模糊不清的癥狀，因此往往得不到及時(shí)地診斷與治療。在1型糖尿病病程很長(zhǎng)的患者中，40％～50％會(huì)出現(xiàn)胃輕癱；在2型糖尿病病程很長(zhǎng)的患者中，30％～40％會(huì)發(fā)生胃輕癱。除了糖尿病病程以外，長(zhǎng)期或急性高血糖的程度也與胃腸道問題的嚴(yán)重程度有關(guān)。有視網(wǎng)膜病、腎病或神經(jīng)病變病史的患者出現(xiàn)胃腸道問題時(shí)，在找到其他原因的確鑿證據(jù)前，都應(yīng)該先假定存在糖尿病胃腸道并發(fā)癥。

糖尿病性胃輕癱會(huì)導(dǎo)致胃排空延遲，從而使食物長(zhǎng)時(shí)間滯留在胃中而無(wú)法進(jìn)入腸道。其他異常還包括胃的運(yùn)動(dòng)節(jié)律發(fā)生紊亂、胃容納食物的能力出現(xiàn)異常和胃腸道動(dòng)力減退等等。胃輕癱的癥狀包括：上腹飽脹、早飽、腹痛、惡心或嘔吐。胃排空延遲還會(huì)引起胃食管反流，從而出現(xiàn)燒心、嘔吐未消化的食物等癥狀。

總結(jié)

●在1型糖尿病病程很長(zhǎng)的患者中，40％～50％會(huì)出現(xiàn)胃輕癱；在2型糖尿病病程很長(zhǎng)的患者中，30％～40％會(huì)發(fā)生胃輕癱。

●胃輕癱早期癥狀常常不明顯而容易被忽視。早飽是胃輕癱信號(hào)之一，食欲改變和血糖波動(dòng)也很常見。

●在有些患者中，高血糖會(huì)引起暫時(shí)性胃輕癱。這時(shí)，積極控制血糖是必要的。

●藥物和飲食干預(yù)、患者教育、胰島素治療方案的調(diào)整可以緩解胃輕癱癥狀。