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案例丨藥,該怎么調(diào)?胰島素泵基礎(chǔ)率設(shè)置有玄機(jī)!

2018-03-06 來源:兒童及青少年糖尿病關(guān)愛  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:做為一個(gè)1型糖,每天總是離不開的四個(gè)字—“調(diào)藥”、“血糖”。但這簡單的四個(gè)字里面,包含的卻是縝密的臨床邏輯思維及藥物調(diào)整的藝術(shù)!今天我們來看看一個(gè)關(guān)于調(diào)整基礎(chǔ)率的案例,希望糖友們能從中學(xué)習(xí)到一招半式。

 我們經(jīng)常會(huì)遇到很多糖友詢問關(guān)于胰島素泵基礎(chǔ)率該怎么設(shè)置調(diào)整的問題;而做為一個(gè)1型糖,每天總是離不開的四個(gè)字—“調(diào)藥”、“血糖”。但這簡單的四個(gè)字里面,包含的卻是縝密的臨床邏輯思維及藥物調(diào)整的藝術(shù)!今天我們來看看一個(gè)關(guān)于調(diào)整基礎(chǔ)率的案例,希望糖友們能從中學(xué)習(xí)到一招半式。

 
“調(diào)藥”的藝術(shù),精辟點(diǎn)評(píng),盡現(xiàn)臨床邏輯之美!
 
病例摘要:
 
7歲女童
 
新診斷1型糖尿病
 
餐后2小時(shí)血糖(2hPPG)Hi值
 
胰島素泵基礎(chǔ)率反復(fù)調(diào)整,血糖控制仍不理想
 
現(xiàn)病史:
 
患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)口干,多飲,多尿,未予重視,現(xiàn)癥狀加重來就診
 
既往史:
 
 
家族史:
 
無糖尿病家族史
 
體格檢查:
 
血壓110/66mmHg
 
體重23kg
 
BMI14.49kg/m2
 
輔助檢查:
 
血糖:
 
空腹血糖(FPG)23.6mmol/L
 
餐后2小時(shí)血糖(2hPPG)Hi值
 
糖化血紅蛋白(HbA1c)12.7%
 
空腹C肽<0.01ng/ml

尿常規(guī):
 
尿糖++,尿蛋白-,尿酮體-
 
血脂、肝功能、腎功能均正常
 
血糖Hi值是個(gè)什么鬼?
 
一般的血糖儀在血糖值到達(dá)30mmol/L以上的時(shí)候就顯示為“Hi”,這個(gè)情況下患者就比較危險(xiǎn)了,容易并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)等并發(fā)癥,而且血糖波動(dòng)過大,會(huì)引起晶體滲透壓改變而致視力模糊,長時(shí)間易導(dǎo)致糖尿病的各種慢性并發(fā)癥。
 
治療經(jīng)過及方案調(diào)整:
 
起始治療

方案:
 
胰島素泵,分四個(gè)時(shí)間段給予基礎(chǔ)量:0-3點(diǎn)、3-7點(diǎn)、7-11點(diǎn)、11-20點(diǎn)、20-0點(diǎn)。
 
結(jié)果:
 
空腹血糖6.5mmol/L,但中餐前和晚餐前血糖仍偏高。
 
方案調(diào)整

方案:
 
多次調(diào)整基礎(chǔ)量給藥分段及劑量,同時(shí)調(diào)整餐時(shí)量。
 
結(jié)果:
 
治療一月余血糖改善仍不明顯;
 
治療過程中,未出現(xiàn)新發(fā)癥狀/體征,實(shí)驗(yàn)室檢查未出現(xiàn)異常。
 
 
重點(diǎn)討論問題:
 
該患兒血糖波動(dòng)過大,以午餐前及晚餐前血糖高為主,胰島素泵基礎(chǔ)率如何分段?

專家點(diǎn)評(píng)三大玄機(jī)
 
玄機(jī)一:胰島素泵基礎(chǔ)率分段要領(lǐng)是什么?
 
Step1:

搞清邏輯關(guān)系—血糖波動(dòng)規(guī)律是如何形成的?基礎(chǔ)率設(shè)置原則是什么?
 
胰島素需求四時(shí)段(兩個(gè)高峰兩個(gè)谷峰):
 
1.一般在清晨,由于升糖激素(如生長激素和皮質(zhì)醇等)分泌增多對(duì)抗胰島素作用,會(huì)出現(xiàn)血糖升高,即“黎明現(xiàn)象”,自凌晨3:00開始增高,5:00~6:00達(dá)高峰,7:00逐漸下降;故在凌晨4點(diǎn)到早飯前設(shè)置的基礎(chǔ)率最高。
 
2.其次是黃昏時(shí)間,自下午3:00增加至下午4:00~5:00,與體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素等拮抗胰島素的應(yīng)激激素的高峰,這個(gè)時(shí)間段對(duì)胰島素的需求僅次于黎明時(shí)間。
 
3.然后是白天上午時(shí)段,自上午10:00至下午2:00,這段時(shí)間胰島素的生理需求量較少。
 
4.胰島素需求最低的時(shí)間段是夜間,自晚上10:00至凌晨2:00。
 
Step2:
 
具體情況具體分析—患兒為何午、晚餐前血糖降不下來?怎么破解?
 
1.午餐前血糖升高

原因分析:
 
由于門冬胰島素達(dá)峰快、作用時(shí)間短,使用劑量較小,因此早餐時(shí)的胰島素作用覆蓋不到午餐前。
 
破解思路:
 
可以在早餐后3小時(shí)(大約10點(diǎn))到午餐前增加一個(gè)時(shí)間段來提高基礎(chǔ)率。
 
2.晚餐前血糖高
 
原因分析:
 
也是同樣原因,再加上黃昏現(xiàn)象。
 
破解思路:
 
也可以增加一個(gè)時(shí)間段來提高基礎(chǔ)率用量。
 
玄機(jī)二:如何選擇胰島素?
 
如果使用短效人胰島素,可能會(huì)對(duì)午餐前和晚餐前的血糖控制好一些,但它對(duì)餐后血糖峰值的控制沒有超短效胰島素好。
 
玄機(jī)三:如何量體載衣,根據(jù)患者情況制定長期治療方案?

1.如果患者不能長期帶泵
 
胰島素泵基礎(chǔ)率調(diào)整合適后,將基礎(chǔ)率的胰島素總量轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素的劑量進(jìn)行注射
 
餐時(shí)胰島素繼續(xù)使用胰島素泵的餐前劑量。
 
2.對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者
 
可以建議三餐時(shí)使用超短效胰島素
 
晚上和早上分別給予NPH,分別管理空腹血糖和晚餐前血糖,可以彌補(bǔ)黎明和黃昏現(xiàn)象引起的血糖高峰,但這種方案易引起午餐前低血糖,所以胰島素劑量不能太大。
 
患者午餐前和晚餐前不要活動(dòng)時(shí)間太長,既要防止血糖反跳升高,還要防止低血糖
 
3.家庭條件允許
 
可以堅(jiān)持長期帶泵治療,胰島素泵治療可以使血糖控制更加平穩(wěn),減少波動(dòng),不易發(fā)生低血糖,對(duì)孩子的生長發(fā)育也有益處
 
家長需要學(xué)會(huì)管理胰島素泵的技能

 

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