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糖尿病患者血脂異常，如何處理？丨主任查房

2018-02-04 來(lái)源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：患者女，56歲，2型糖尿病病史8年，因血糖控制不佳1月入院。目前給予二甲雙胍、預(yù)混胰島素注射控糖。既往高血壓病史2年，服用培哚普利降壓，血壓達(dá)標(biāo)，否認(rèn)肝炎病史及其它家族史。

 病例簡(jiǎn)介：

 
患者女，56歲，2型糖尿病病史8年，因血糖控制不佳1月入院。目前給予二甲雙胍、預(yù)混胰島素注射控糖。
 
既往高血壓病史2年，服用培哚普利降壓，血壓達(dá)標(biāo)，否認(rèn)肝炎病史及其它家族史。
 
查體：BMI25.8kg/m2，心肺腹及四肢未見(jiàn)異常。查糖化血紅蛋白8.6%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，乙肝表面抗體（+），總膽固醇（TC）6.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L，甲狀腺功能、腎功能及心肌酶譜正常，超聲示輕度脂肪肝。
 
診斷：2型糖尿病合并血脂異常、高血壓病、脂肪肝。
 
治療：給予胰島素強(qiáng)化、二甲雙胍和培哚普利控糖降壓，血脂異常如何處理？

Q1.2型糖尿病為什么容易合并血脂異常？有何特點(diǎn)？
 
2型糖尿病容易合并肥胖、胰島素抵抗、胰島素相對(duì)不足等情況，可導(dǎo)致極低密度脂蛋白（VLDL）、TG的產(chǎn)生過(guò)多和清除缺陷。和病例一樣，常以混合型血脂紊亂為特征，包括TC、LDL-C、TG以及載脂蛋白B-100（apoB-100）等水平升高，HDL-C下降。
 
另外，腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥等繼發(fā)因素也可致血脂異常，單一基因或多個(gè)基因突變也能致血脂異常，前者注意病史及生化檢查鑒別，后者有遺傳傾向。本例患者可除外上述因素。
 
Q2.如何為2型糖尿病患者排查血脂異常？
 
在確診2型糖尿病時(shí)，均應(yīng)檢測(cè)患者的空腹血脂（包括TG、TC、HDL-C和LDL-C）。對(duì)于血脂位于目標(biāo)范圍內(nèi)的患者，如果無(wú)其他心血管風(fēng)險(xiǎn)（男性≥40歲或絕經(jīng)期后女性、吸煙、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史、慢性腎臟病或微量白蛋白尿、HDL-C<1.04mmol/L等），每年至少要檢測(cè)1次血脂；如伴有多重心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，則在診斷糖尿病后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血脂。
 
Q3.2型糖尿病患者的血脂異常切點(diǎn)是多少？應(yīng)該控制在什么范圍？
 
2型糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血脂異常也是ASCVD的危險(xiǎn)因素，因此考慮2型糖尿病的血脂異常切點(diǎn)必須首先對(duì)ASCVD的總體危險(xiǎn)評(píng)估分層。
 
ASCVD總體危險(xiǎn)并不是膽固醇水平和其他危險(xiǎn)因素獨(dú)立作用的簡(jiǎn)單疊加，而是膽固醇水平與多個(gè)危險(xiǎn)因素復(fù)雜交互作用的共同結(jié)果。目前國(guó)內(nèi)分層的方法較多，以2017年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》的血脂異常分層方法簡(jiǎn)單實(shí)用（表1），不同分層有不同的控制目標(biāo)，該控制目標(biāo)即可作為2型糖尿病合并血脂異常的切點(diǎn)參考。
 
危險(xiǎn)分層后，找出對(duì)應(yīng)的目標(biāo)范圍，先看LDL-C是否達(dá)標(biāo)，它是首要目標(biāo)，因?yàn)長(zhǎng)DL-C升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，只要能降低它，ASCVD的發(fā)生率死亡率等可下降。
 
LDL-C達(dá)標(biāo)后看次要目標(biāo)非HDL-C。非HDL-C是指除高密度脂蛋白以外的其他脂蛋白中膽固醇含量的總和，既包含了富含膽固醇脂蛋白顆粒，又涵蓋了富含TG的脂蛋白（如乳糜微粒、極低密度脂蛋白顆粒）中的膽固醇，后者被降解后所形成的殘粒，能進(jìn)入動(dòng)脈壁，被巨噬細(xì)胞吞噬，繼而發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化。可以說(shuō)，非HDL-C包含了致動(dòng)脈粥樣硬化的所有血脂因素。
 
強(qiáng)調(diào)一下，非HDL-C作為次要目標(biāo)適用于TG水平在2.3-5.6mmol/L時(shí)，LDL-C已達(dá)標(biāo)者。此外，中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)（2017年修訂版）還提出了其它目標(biāo)，即TG＜1.7mmol/L。
 
病例中患者為ASCVD高危人群，血脂譜均超出目標(biāo)范圍。
 
Q4.為什么2型糖尿病患者LDL-C不以實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的范圍為參考？
 
2型糖尿病患者的LDL-C可升高，超出實(shí)驗(yàn)室數(shù)值范圍，但亦可在其范圍內(nèi)。
 
需要說(shuō)明的是，LDL可分為大而疏的LDL和小而致密的LDL（SDLDL），分別與膽固醇結(jié)合形成LDL-C。2型糖尿病可能出現(xiàn)“正常”實(shí)驗(yàn)室范圍的LDL-C，它不能反映SDLDL的數(shù)量，因?yàn)?型糖尿病常伴有SDLDL顆粒數(shù)量增加。SDLDL顆粒更容易被氧化形成過(guò)氧化脂質(zhì)，易通過(guò)非受體通路攝取，被單核-巨噬細(xì)胞的清道夫受體識(shí)別、吞噬，形成泡沫細(xì)胞，促進(jìn)ASCVD的發(fā)生，但不易被測(cè)定。所以實(shí)驗(yàn)室的LDL-C范圍不能供2型糖尿病患者參考。
 
Q5.本例患者應(yīng)該如何治療血脂異常？
 
確定患者血脂需要達(dá)到的控制目標(biāo)后，就可以開(kāi)始治療了。
 
飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。飲食中膽固醇攝入量<300mg/d，飽和脂肪酸攝入量不超過(guò)總熱量的10%，反式脂肪酸不超過(guò)總熱量的1%，增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含n-3多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚(yú)、魚(yú)油、植物油）攝入。有顯性蛋白尿的患者蛋白質(zhì)攝入量宜限制在每日每千克體重0.8g。從腎小球?yàn)V過(guò)率下降起，蛋白質(zhì)攝入量每日每千克體重0.6g。建議每周5-7天、每次30分鐘中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)。戒煙限酒。
 
對(duì)于ASCVD極高危或高?；颊?，無(wú)論基線血脂水平如何，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上起始使用中等強(qiáng)度他汀類藥物（如辛伐他汀20-40mg、阿托伐他汀10-20mg等），達(dá)標(biāo)后仍需長(zhǎng)期維持治療。如果LDL-C基線較高，標(biāo)準(zhǔn)治療3月仍難以達(dá)到治療目標(biāo)，可將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。部分極高?；颊叩腖DL-C達(dá)標(biāo)后，LDL-C可從基線值再降低30%。若出現(xiàn)他汀類藥物不耐受情況，可換用另一種他汀類藥物，減低劑量或給藥頻次或加用非他汀類的降LDL-C藥物依折麥布。
 
經(jīng)過(guò)中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療后，非HDL-C仍不達(dá)標(biāo)者,特別是TG＞2.3mmol/L，可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上合用貝特類或高純度魚(yú)油。
 
需要注意，如果患者TG>5.6mmol/L，首選降TG藥物治療（如貝特類），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。中?；颊呖稍谏罘绞礁深A(yù)基礎(chǔ)上，不達(dá)標(biāo)再考慮調(diào)脂治療。
 
總的來(lái)說(shuō)，調(diào)脂治療應(yīng)該個(gè)體化。本例患者應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上給予中等強(qiáng)度他汀治療，以LDL-C為首要控制目標(biāo)。
 
Q6.治療后如何監(jiān)測(cè)血脂？
 
在起始生活方式干預(yù)和藥物治療，以及藥物劑量調(diào)整期間每1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血脂譜，此后則每3-12個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血脂譜。
 
Q7.肝腎功能不全時(shí)，使用他汀類藥物需要注意什么？
 
2型糖尿病常合并可引起肝功能受損的疾病如慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝等，他汀類藥物本身也可引起肝功能受損（呈劑量依賴性）。在他汀治療前，應(yīng)評(píng)估肝功能。ALT或AST<2.5×正常上限值，同時(shí)總膽紅素正常，無(wú)需調(diào)整劑量；如ALT或AST2.5-3.0×正常上限值時(shí)，可減量；如ALT或AST≥3.0×正常上限值，暫時(shí)不予他汀治療，先進(jìn)行護(hù)肝治療；當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常時(shí)，可酌情小劑量開(kāi)始治療。治療后4-8周可常規(guī)復(fù)查肝功能，如無(wú)異常，逐步調(diào)整為6-12個(gè)月復(fù)查1次；如AST或ALT超過(guò)3倍正常上限值，應(yīng)暫停給藥，每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。肝酶升高小于正常值上限2.5倍無(wú)需停藥，監(jiān)測(cè)肝功能即可。
 
他汀對(duì)腎功能無(wú)不良影響，2型糖尿病合并慢性腎臟病（CKD）患者在血脂異常時(shí)可根據(jù)情況接受他汀治療。
 
Q8.服用他汀類藥物后肌酸激酶（CK）升高，就一定要停藥嗎？
 
不一定。雖然他汀有引起肌病的風(fēng)險(xiǎn)，但用藥過(guò)程僅有血CK升高而不伴肌痛或肌無(wú)力等其他肌損傷證據(jù)，則不考慮他汀所致肌損傷。
 
在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無(wú)力癥狀以及排褐色尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)CK，同時(shí)注意排除甲減、過(guò)度運(yùn)動(dòng)等其它病因所致。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎，應(yīng)立即停止他汀治療。如果患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，CK不升高或中度升高（3-10倍正常上限），應(yīng)進(jìn)每周檢測(cè)CK水平，直至排除他汀所致；如肌肉癥狀惡化，或連續(xù)檢測(cè)CK呈進(jìn)行性升高，應(yīng)停藥對(duì)癥處理。CKD患者是他汀引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀劑量密切相關(guān)，應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。
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