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專家講病例:被誤診為1型糖尿病的2型糖尿病患者

2018-01-24 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:本病例講述的是一例被誤診為1型糖尿病的2型糖尿病患者,由單純胰島素治療轉(zhuǎn)換為單純口服降糖藥物治療的過

   本病例講述的是一例被誤診為1型糖尿病的2型糖尿病患者,由單純胰島素治療轉(zhuǎn)換為單純口服降糖藥物治療的過程。

 
  大家好!我是美國南加州大學(xué)的博士,今天我想討論一個我最近見到的病例,希望大家能夠借此了解我對這類病例的治療方式和治療效果。
 
  患者,70歲,韓國人,約2年前來我處就診。他當(dāng)時正在接受每日多種胰島素方案治療:長效胰島素加醫(yī)保速效胰島素。他曾被診斷為1型糖尿病,血糖水平波動很大。飲食上未進(jìn)行“碳水化合物計(jì)算”或糾正飲食方式。他每日監(jiān)測血糖約3次,但未堅(jiān)持。被診斷患有1型糖尿病時,他大約60歲,很瘦,體質(zhì)指數(shù)(BMI)為25kg/m2,因此采用口服藥物起始治療,但之后很快轉(zhuǎn)為胰島素治療。
 
  盡管患者曾接受過冠狀動脈旁路移植術(shù)治療,但他仍有明顯的冠狀動脈疾病。我第一次見到他時,我最大的擔(dān)心是他在使用胰島素治療的情況下血糖水平仍高度變異。他的糖化血紅蛋白(A1c)為6.8%,他非常在意HbA1c的數(shù)值,因?yàn)樗繟1c十分重要。但是從我的角度看,對這名已合并心血管疾病但又很敏感的男性患者不可掉以輕心,我必須更好地控制好他的血糖。
 
  雖然他比較瘦,但我認(rèn)為這或許是他患有2型糖尿病的緣故。亞洲2型糖尿病患者的BMI值較小,因此我同時測定了空腹C肽水平和血糖水平。血糖為90mg/dl,空腹C肽為1.2ng/ml。這表明他很可能有2型糖尿病,但是由于他偏瘦,被誤診為了1型糖尿病。我首先給他處方了二甲雙胍。首選二甲雙胍是因?yàn)槎纂p胍是治療2型糖尿病的一種極好的藥物,我希望在不導(dǎo)致低血糖的前提下逐漸降低他的血糖水平。
 
  新的治療方案
 
  我給該患者的起始劑量為500mg/d,并觀察他的血糖水平。我叮囑患者密切進(jìn)行血糖的自我監(jiān)測,每隔3天將結(jié)果反饋給我。因?yàn)榧尤攵纂p胍治療的緣故,患者的基礎(chǔ)及餐時胰島素劑量可減少約30%,患者對口服降糖藥物有反應(yīng)讓我感到很高興。然后,我繼續(xù)加入了一種二肽基肽酶(DPP-4)抑制劑進(jìn)行治療,目的是希望能降低其餐時血糖水平,且不再使用餐時胰島素(餐時胰島素降低其血糖水平,引起血糖波動)。在處方DPP-4抑制劑后,我又下調(diào)了他的餐時胰島素劑量。
 
  治療2周后,患者的餐前胰島素可基本停用。在接下來幾個月的療程中,患者完全不需要再用基礎(chǔ)胰島素?;颊咴诙纂p胍加DDP-4抑制劑方案治療期間,HbA1c控制良好,HbA1c水平范圍為6.4%~6.6%。且患者不再出現(xiàn)低血糖發(fā)作,無需再監(jiān)測血糖。他偶爾在上午檢測血糖,以確保血糖水平在可接受范圍內(nèi),但已經(jīng)不需要每日餐前檢測3~4次血糖。
 
  在美國2型糖尿病患者中,這例患者屬于偏瘦的患者,但亞洲人2型糖尿病患者的BMI值其實(shí)更低。因此,如果大家接診時遇到似乎既不特別符合1型糖尿病也特別不符合2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的患者時,請檢測患者的空腹胰島素水平和C肽水平。如果C肽>0.8-1ng/dl(目前還不確定臨界值應(yīng)該是多少),可推測該患者很可能患有2型糖尿病而不是1型糖尿病。
 
  對此類患者,大家可以采用序貫添加口服藥并監(jiān)測患者的反應(yīng)的管理方式。比如在本例患者中,我沒有在一開始同時處方二甲雙胍和DPP-4抑制劑,這是因?yàn)槲覔?dān)心可能導(dǎo)致低血糖。我非常緩慢地逐步增加口服藥,最終使患者無需再使用胰島素治療。
 
  此外,當(dāng)我確定患者是2型糖尿病時,我并沒有立即停用胰島素治療。我將這看作一個讓患者從原來的治療方案(每日多種胰島素)轉(zhuǎn)換為接受口服藥物方案治療的過程,為患者的糖尿病治療更為安全、有效,這個過程通常需要持續(xù)幾個月。
 
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