PD-1/PD-L1抗體單獨使用，在絕大多數(shù)晚期實體瘤中，只有10-30%左右的有效率；言外之意，如果單獨使用免疫治療，一大半病友是無法獲得令人滿意的療效的。

盲目用藥，不僅浪費了金錢，還白白承受了副作用，同時還有可能耽誤病情。因此，尋找合適的分子標志物，在用藥前就把更可能起效的人群篩選出來，精準用藥，是學術(shù)界以及廣大病友最關(guān)心的問題。

截止目前PD-L1染色、MSI（dMMR）檢測是唯一的兩項正式被國內(nèi)外官方機構(gòu)認可的、可以預測PD-1抗體療效的分子標志物。

PD-L1染色價格相對低廉，而且直觀上就容易理解，因此是各地推廣的相對而言最好的一個療效預測標志物。不過，PD-L1染色，聽上去很簡單（不就是送一份標本，去做PD-L1免疫組化染色么）；然而，這里面有諸多細節(jié)，要是疏忽了，不僅可能影響最后的PD-L1染色結(jié)果，而且可能因此干擾了免疫治療的決策。今天，咚咚給大家分享一下PD-L1染色這件事里面的諸多門道：

不同的抗體與試驗平臺

PD-L1免疫組化染色，需要采用PD-L1抗體作為“染料”；目前市場上存在上五花八門的“染料”，有的是經(jīng)過相關(guān)國家藥監(jiān)部門審核批準，有的是經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗檢驗，但更多的是各個醫(yī)院、各個實驗室自行研發(fā)和組配的未經(jīng)檢驗的“染料”——時不時出現(xiàn)病友PD-L1染色陰性，盲試PD-1抗體有效；或者明明PD-L1染色強陽性、使用PD-1抗體一點效果也沒有的情況。

雖然，PD-L1陰性的患者，免疫治療的有效率不是0%；PD-L1強陽性的病人，免疫治療的有效率也不是100%，上述結(jié)果，理論上也是可以接受的。但是，的確也存在不少病友把標本送到一些商業(yè)公司或者基層醫(yī)院病理科，進行的是完全不合規(guī)范、結(jié)果也不靠譜的PD-L1染色。

目前，在各大國際多中心臨床試驗中最常用的PD-L1染色抗體，有4種：Dako公司研發(fā)的22C3、28-8，以及Ventana公司研發(fā)的SP263和SP142。

PD-1抗體K藥的臨床試驗，御用的染色抗體是Dako22C3。目前國內(nèi)外均已經(jīng)正式批準，K藥用于晚期PD-L1表達超過1%，尤其是超過50%的非小細胞肺癌一線治療。這里所指的表達超過1%或者超過50%，嚴格意義上講，必須是用Dako22C3這款PD-L1染色抗體染出來，也是最正規(guī)、最標準的。

另一方面，PD-1抗體O藥的臨床試驗，御用的染色抗體是Dako28-8；PD-L1抗體I藥的臨床試驗，御用的染色抗體是SP263；PD-L1抗體T藥的臨床試驗，御用的染色抗體是SP142。

那么，這四款最大牌的PD-L1染色抗體之間，到底有沒有區(qū)別呢？

2017年阿斯利康公司牽頭，找來了500例晚期非小細胞肺癌病友的組織標本，分別利用Dako22C3、Dako28-8以及SP263進行PD-L1染色，結(jié)果顯示：這三個染色抗體之間的吻合率超過90%。

與此同理，耶魯大學醫(yī)學院的教授收集了90例非小細胞肺癌患者的標本，分別利用Dako22C3、Dako28-8以及SP142這三款不同的抗體進行染色。

結(jié)果顯示：Dako22C3和Dako28-8之間的吻合率較好，但SP142這款抗體染色較淺、且陽性率較低——前兩者染色結(jié)果顯示：90份標本中PD-L1表達超過1%的病人占60%以上，表達超過50%的病友也在20%左右；但利用SP142進行染色，PD-L1表達超過1%的病人只有32%，表達超過50%的病友只有6%。下圖展示的是同一個病人的切片，用4種不同的抗體，染出來的結(jié)果，明顯著色的程度、陽性細胞的比例大相徑庭：

一句話，不同的染色抗體，染同一個病人的組織標本，有可能結(jié)果是不一樣的；病友在選擇做PD-L1染色同時，一定要確定該檢測機構(gòu)所采用的染色抗體到底是什么。

不同的評分標準

TPSvsCPS

腫瘤組織中，除了癌細胞，還有周圍的間質(zhì)細胞（如免疫細胞、內(nèi)皮細胞、纖維細胞等）。因此，一份腫瘤組織標本染完色，著色的細胞既有可能是癌細胞，也有可能是其他細胞。那么，到底如何評判PD-L1的表達水平呢？

目前，有兩大流派：

第一個是TPS流派，僅關(guān)心腫瘤組織中的癌細胞，僅計算癌細胞里被染色的比例，從而劃分PD-L1的陰性、陽性以及出具PD-L1表達的比例；

另一個是CPS流派，不僅關(guān)心癌細胞，還關(guān)心周圍組織里的免疫細胞，通過綜合評估腫瘤組織里的癌細胞和免疫細胞被染色的強弱和比例，從而劃分PD-L1的陰陽性。

目前絕大多數(shù)臨床試驗，均采納的是TPS流派的觀點；不過T藥臨床試驗多數(shù)采納的是CPS流派的觀點。病友在拿到自己的PD-L1染色結(jié)果的時候，要善于分析到底是癌細胞還是免疫細胞上的PD-L1表達水平。

標本的年代

新鮮組織vs陳舊切片

有一個經(jīng)常被病友提及的問題，那就是目前手頭上能拿到的標本是XX年前取得，還能用么？從原則上講，標本當然是越新鮮越好；但是，總不能逼迫每一個晚期實體瘤患者，重新做穿刺活檢甚至手術(shù)去獲取最新鮮的標本吧。那么，新鮮的標本和陳舊的標本，到底有多大差異呢？

日本的HatajiO教授對137份非小細胞肺癌標本進行了PD-L1染色，其中包括28份陳舊的標本（保存時間大于半年）和109份新鮮的標本（保存時間小于半年）。

結(jié)果顯示：兩者染色的結(jié)果相差很小。不過該研究納入的標本數(shù)量較少，且以半年為界區(qū)分陳舊和新鮮，該結(jié)果還有待進一步確認。

在著名的入組了上千人的Keynote001臨床試驗中，有足夠的標本進行PD-L1染色的病友有1033人。其中455人是陳舊標本，578人是新鮮標本。

結(jié)果顯示：陳舊標本中PD-L1表達超過50%的病人占40%；而新鮮標本中PD-L1表達超過50%的病人占45%。那些利用新鮮標本染色，結(jié)果呈現(xiàn)陽性的病友，接受K藥治療后，死亡風險的下降幅度更大、患者獲益更明顯。

因此，我們還是鼓勵病友盡量提供保存時間較短的新鮮標本進行檢測，一般1-2年內(nèi)的標本，是絕大多數(shù)臨床試驗可以接受的。保存時間更長的陳舊標本，很可能會鼓勵重新取標本。

標本的大小

手術(shù)標本vs穿刺活檢

還有一個經(jīng)常被提及的問題，那就是是不是必須是手術(shù)切下來的大塊組織，才可以送去做PD-L1染色，穿刺活檢的小標本，會不會影響結(jié)果？

2018年西雅圖的IzevbayeI教授研究發(fā)現(xiàn)，穿刺活檢的小標本將會導致35%的病人PD-L1染色結(jié)果被誤判。2019年，加拿大的MeloskyB教授比較了手術(shù)大標本和細針穿刺的淋巴結(jié)小標本，分別進行PD-L1染色，結(jié)果提示：兩者吻合率大約在90%左右。

因此，對于做過手術(shù)，有手術(shù)標本的病友，肯定是手術(shù)標本進行染色更靠譜；沒有合格的手術(shù)標本的病友，拿穿刺活檢的標本進行染色，也是一個目前看來可以接受的方式。

標本的形態(tài)

常規(guī)標本vs體液細胞塊

有一部分病友，不僅沒有手術(shù)標本，連合格的穿刺活檢的標本都沒有；那么，能否抽血進行PD-L1染色呢？這個，毫無疑問肯定是不行的。免疫組化染色必須是在一個固態(tài)的玻璃片上進行；取外周血、尿等標本，肯定是行不通的。

不過，近年來，有專家嘗試將胸水、腹水等標本中的癌細胞濃縮富集起來，然后固定在玻璃片上，再進行PD-L1染色。這種退而求其次的方法，是否可行呢？

法國的HofmanP教授拿30例胸水濃縮而來的細胞塊、40例支氣管鏡刷片的標本進行了PD-L1染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)80%以上的患者是可以獲得PD-L1染色結(jié)果的，而且吻合率還行。因此，實在沒有辦法獲得手術(shù)或者穿刺活檢標本的病友；或許可以考慮胸水、腹水細胞塊。下圖展示了用Dako22C3對穿刺活檢、胸水細胞塊標本進行染色的結(jié)果。