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【疑難案例解析】癲癇患者心源性假性發(fā)作

2018-08-02 來(lái)源:上海虹橋醫(yī)院癲癇科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:童年期精神創(chuàng)傷與心源性假性發(fā)作的相關(guān)性已得到公認(rèn)。然而,在臨床實(shí)踐中常遇到的假性發(fā)作有較高的精神病發(fā)病率,符合邊緣型人格障礙、軀體化障礙診斷??傊?與童年創(chuàng)傷有關(guān)的病理譜以及神經(jīng)內(nèi)分泌和認(rèn)知功能病理變化仍然在研究中。

病史

患者,女性,36歲,自發(fā)性流產(chǎn)后因需刮宮術(shù)而入院。這是患者及其丈夫打算要一個(gè)孩子后發(fā)生的多次流產(chǎn)中的一次。刮宮術(shù)后,患者出現(xiàn)多次全面性震顫發(fā)作、每次持續(xù)約30秒。盡管每次發(fā)作中患者意識(shí)喪失,但患者常談到在發(fā)作過(guò)程中能聽(tīng)到醫(yī)生的談話,發(fā)作后無(wú)異常。

在神經(jīng)科會(huì)診前,該患者已靜脈注射10mg地西泮治療,隨后又靜脈注射1g苯妥英鈉治療。曾有緊張性運(yùn)動(dòng)所致的罕見(jiàn)暈厥病史,經(jīng)常發(fā)生在經(jīng)期前后。患者還有多發(fā)性硬化病史,遺留右腿輕度共濟(jì)障礙。

查體和檢查

由于靜脈注射藥物,患者處于嗜睡狀態(tài),但很容易被喚醒。眼球向各向運(yùn)動(dòng)時(shí)均有眼球震顫,但在住院查體時(shí)并未發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)查體其他陽(yáng)性體征表現(xiàn)為右腳快速交替運(yùn)動(dòng)笨拙,從既往史來(lái)看,可以肯定這是多發(fā)性硬化的后遺癥。

發(fā)作過(guò)程中,監(jiān)測(cè)患者腦電圖、血壓和心律情況,均未見(jiàn)明顯異常改變。

診斷

心源性假性發(fā)作

治療和療效

患者很坦然接受發(fā)作系“心理壓力誘導(dǎo)”而不是癲癇發(fā)作的事實(shí)。在患者提供的觀察報(bào)告中,每次發(fā)作時(shí),患者都有“將要死去”的感覺(jué),這種感覺(jué)和患者小時(shí)侯,母親打她時(shí),患者出現(xiàn)“將要死去”的感覺(jué)一樣。

進(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)患者及其母親難以相處、關(guān)系緊張?;颊吣赣H曾對(duì)其進(jìn)行過(guò)心理和肉體上的虐待,但患者母親或其他人未對(duì)患者進(jìn)行過(guò)性虐待。醫(yī)生認(rèn)為流產(chǎn)無(wú)疑是急性應(yīng)激所致,患者表示贊同,患者及其丈夫非常想要孩子?;颊呖释蔀槟赣H,這其中可能包含著一種想要通過(guò)自己和未來(lái)女兒的健康關(guān)系來(lái)修復(fù)和母親之間關(guān)系,但由于流產(chǎn)造成了這種愿望受挫,可能觸發(fā)了小時(shí)候“將要死去”的感受?;颊呗?tīng)完我們的分析后瞬間表現(xiàn)很驚訝,然后表示非常贊同。我希望患者明白其癥狀的演變過(guò)程和起源,患者不太可能再次出現(xiàn)假性發(fā)作。

在醫(yī)療管理體制不斷變遷的情況下,一直無(wú)法對(duì)其進(jìn)行隨訪。直到6年后,當(dāng)患者再次找我復(fù)查多發(fā)性硬化時(shí),我們才聯(lián)系上。在這期間,患者及其丈夫經(jīng)歷過(guò)5次流產(chǎn),最終有了一個(gè)可愛(ài)的女兒?;颊吲紶柍霈F(xiàn)暈厥發(fā)作,但從未出現(xiàn)過(guò)持續(xù)性顫抖及反復(fù)發(fā)作。

評(píng)論

童年期精神創(chuàng)傷與心源性假性發(fā)作的相關(guān)性已得到公認(rèn)。然而,在臨床實(shí)踐中常遇到的假性發(fā)作有較高的精神病發(fā)病率,符合邊緣型人格障礙、軀體化障礙診斷??傊?與童年創(chuàng)傷有關(guān)的病理譜以及神經(jīng)內(nèi)分泌和認(rèn)知功能病理變化仍然在研究中。

與假性發(fā)作相關(guān)的復(fù)雜病理讓臨床醫(yī)生喪失信心。大部分病理緣于原發(fā)性精神創(chuàng)傷以及對(duì)損傷的反應(yīng),假性發(fā)作長(zhǎng)期無(wú)效的治療能夠顯著引起患者獲得性依賴(lài)、過(guò)分關(guān)注身體狀況、抑郁和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員的不信任。

從這一病例中我學(xué)到了什么?

該患者具有嚴(yán)重心理障礙,長(zhǎng)期隨訪治療后獲得明顯療效?;颊吣茏裱駝?dòng)力學(xué)會(huì)談,傳統(tǒng)的“談心療法”有效。

這一病例如何改變我們對(duì)癲癇患者的處理及治療策略?

該患者的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)盡早診斷假性發(fā)作,而不是在長(zhǎng)期多藥治療無(wú)效的情況下才做出正確的診斷,直接干預(yù)通常不會(huì)成功,為了該患者及其家人,我們努力弄清癇性發(fā)作和心源性發(fā)作的不同,并以他們能理解的語(yǔ)言告知,而盡量避免做“真”和“虛”發(fā)作的鑒別診斷。在服用抗癲癇藥物和到醫(yī)院進(jìn)行搶救對(duì)患者均無(wú)效的情況下,所能得出的啟示是,對(duì)一部分患者是好消息,對(duì)另外一部分患者而言則是一種“威脅”。當(dāng)患者有顯著的病理特征性時(shí),無(wú)論是避免新一輪誤診,還是在給精神治療師提供保證上,給患者以精神上的支持很重要。

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