【疑難案例解析】伴下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的藥物難治性癲癇

2018-08-02 來源：上海虹橋醫(yī)院癲癇科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤是一種神經(jīng)元異位的先天畸形。它們通常來自于一側(cè)乳頭體,并延伸至腳間池。其組織構(gòu)造大多數(shù)與下丘腦后部正常結(jié)構(gòu)相似,包含了神經(jīng)分泌顆粒,也可能會(huì)出現(xiàn)病灶外的大腦結(jié)構(gòu)異常。

病史

患者,男性,16歲,2歲時(shí)開始出現(xiàn)發(fā)作。最初為短暫的愣神發(fā)作,大多數(shù)時(shí)候出現(xiàn)在晚上入睡的過程中。藥物難以控制發(fā)作,發(fā)作逐漸頻繁。神經(jīng)影像學(xué)檢查示下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤。

患者6歲半時(shí)在我們中心進(jìn)行評(píng)估。在一次典型發(fā)作過程中,患者表現(xiàn)為恐懼面容,訴聽見或看見恐懼的東西,還感覺到房間越來越暗,逐漸消失。有時(shí)在發(fā)作的同時(shí)患者出現(xiàn)做鬼臉(微笑面容)的表現(xiàn),持續(xù)15~20秒。除一次忘記服藥致全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作外,患者無繼發(fā)性全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的病史。患者最長無發(fā)作間期是2周,部分性發(fā)作次數(shù)每月最多達(dá)753次,每天最多96次,一般是平均3~5次/天。

患者出生史正常,患者有明顯的行為問題,包括強(qiáng)迫觀念、注意力缺陷和持續(xù)重復(fù)的行為,連續(xù)神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估提示智力和言語記憶能力進(jìn)行性退化,以及精神發(fā)育障礙。

單藥或聯(lián)合藥物治療均試過,包括乙酰唑胺、卡馬西平、丙戊酸、非爾氨酯、加巴噴丁、苯妥英、苯巴比妥和拉莫三嗪；并予哌醋甲酯、阿莫沙平和硫利達(dá)嗪糾正其行為異常。

查體和檢查

患者一般檢查無異常,神經(jīng)系統(tǒng)檢查示有認(rèn)知遲緩、構(gòu)音障礙、言語緩慢和持續(xù)重復(fù)的行為。腦神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)測(cè)試提示無局灶性病變。

多次常規(guī)腦電圖檢查均正常。頭顱MRI示下丘腦有一直徑為10~12毫米的病灶,位于下丘腦中央,符合下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤。

患者13歲時(shí)行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)示背景彌漫性慢波(在清醒狀態(tài)下4.5～5Hz慢波,混雜δ活動(dòng)),不伴癇樣放電。患者2天出現(xiàn)150次部分性發(fā)作。大多數(shù)單純部分性發(fā)作無腦電圖改變,復(fù)雜部分性發(fā)作腦電圖示彌漫性電衰減。

診斷

伴下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的藥物難治性癲癇

治療和療效

所有治療方案都和患者家屬進(jìn)行了討論,包括手術(shù)切除錯(cuò)構(gòu)瘤,手術(shù)治療是唯一的根治療法。然而,患者不希望出現(xiàn)內(nèi)分泌并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此患者同意進(jìn)行試驗(yàn)性生酮飲食療法,到萬不得已時(shí)再進(jìn)行手術(shù)治療。

患者開始了生酮飲食,在此期間獲得了顯著改善。1年內(nèi)撤下抗癲癇藥及糾正行為異常的藥物。

患者現(xiàn)在行4:1生酮飲食已2年了,尿酮體始終為160mg/dl,停所有藥物治療,每天只有1~2次短暫的(5秒)單純部分性感覺性發(fā)作。發(fā)作非常輕微,除患者自己告訴我們發(fā)作外,沒有人能看出來。

自開始進(jìn)行生酮飲食治療21個(gè)月后再次對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查,患者智力有所改善,將來估計(jì)還有可能改善到平均水平。我們還發(fā)現(xiàn)患者在學(xué)習(xí)上進(jìn)步迅速,執(zhí)行功能得到了很好的發(fā)展。

患者對(duì)生酮飲食耐受良好,無并發(fā)癥,血脂正常,構(gòu)音障礙明顯改善。

評(píng)論

下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤是一種神經(jīng)元異位的先天畸形。它們通常來自于一側(cè)乳頭體,并延伸至腳間池。其組織構(gòu)造大多數(shù)與下丘腦后部正常結(jié)構(gòu)相似,包含了神經(jīng)分泌顆粒,也可能會(huì)出現(xiàn)病灶外的大腦結(jié)構(gòu)異常。

畸形可能無癥狀,或可能導(dǎo)致認(rèn)知減退、癲癇發(fā)作、行為問題,或青春期早熟。癡笑發(fā)作是下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤所致發(fā)作的典型特征,常始于兒童早期,表現(xiàn)為短暫的、重復(fù)的、刻板的發(fā)笑發(fā)作；晚期可表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作及癥狀性全面性發(fā)作,后者可表現(xiàn)為強(qiáng)直、失張力或其他伴慢棘·慢波的發(fā)作類型。下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤在本質(zhì)上是具有致癇性的,也可與其他皮質(zhì)發(fā)育不良等致癇灶共存。

發(fā)作為藥物難治性。有報(bào)道說手術(shù)切除后發(fā)作會(huì)減輕,但大多數(shù)文獻(xiàn)提示患者不大可能獲得完全無發(fā)作,錯(cuò)構(gòu)瘤切除后可能與一些并發(fā)癥顯著相關(guān),包括尿崩癥和全垂體功能減退癥。對(duì)中線錯(cuò)構(gòu)瘤患者而言,手術(shù)可能導(dǎo)致其終身需要內(nèi)分泌替代治療。手術(shù)對(duì)認(rèn)知障礙患兒而言,很困難,尤其在患兒有急性疾病時(shí),將會(huì)有潛在的生命危險(xiǎn)。

其他手術(shù)方式還包括致癇灶切除術(shù)和胼胝體切開術(shù),這些方法都不能顯著減少發(fā)作。我們了解到一些行迷走神經(jīng)刺激術(shù)的患者,其發(fā)作有所改善。

從這一病例中我們學(xué)到了什么?

我們學(xué)到了生酮飲食對(duì)伴下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的藥物難治性癲癇患者可能是有效的。另外,該患者的認(rèn)知功能減退和精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

這一病例如何改變我們對(duì)癲癇患者的處理及治療策略?

該病例表明,早期行生酮飲食治療也許可以防止認(rèn)知功能減退和行為問題的發(fā)展。因此,我們提出,對(duì)于和下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤有關(guān)的發(fā)作,在早期即予以生酮飲食。我們還提出將迷走神經(jīng)刺激術(shù)作為可供選擇的一個(gè)治療方案。如果這些治療都不成功,我們推薦直接行外科切除術(shù)或Y刀治療。

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拉莫三嗪片，適應(yīng)癥為癲癇：對(duì)12歲以上兒童及成人的單藥治療： 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部分性發(fā)作 3. 續(xù)發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作 4. 原發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對(duì)十二歲以下兒童采用單藥治療，因?yàn)樯形吹玫綄?duì)這類特殊目標(biāo)人群所進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)的相應(yīng)數(shù)據(jù)。兩歲以上兒童及成人的添加療法 ( add-on therapy ) ： 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部

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用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。

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豁痰開竅，息風(fēng)安神。用于風(fēng)痰上擾癲癇病，發(fā)作時(shí)癥見突然昏倒，不省人事，四肢抽搐，喉中痰鳴，口吐涎沫或眼目上視，少傾清醒等癥?；蛴糜隈?、失眠等。

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用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。

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豁痰開竅，半肝清熱，熄風(fēng)定癇。用于風(fēng)痰閉阻所致癲癇。

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用于治療全身性、部分性癲癇或其他癲癇的治療，在哺乳期婦女應(yīng)用于嚴(yán)重病例或那些對(duì)其他藥物治療耐藥的患者。

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1.復(fù)雜部分性發(fā)作，亦稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇，全身性強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作，上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛，也可用于脊髓癆的閃電樣痛，多發(fā)性硬化、周圍性糖尿病性神經(jīng)痛，幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛，有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預(yù)防或治療雙相性躁狂-抑郁癥：對(duì)鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥，可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合

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用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。

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難治的不全性癲癇。

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癲癇既可作為單藥治療，也可作為添加治療：用于治療全身性癲癇：包括失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作，特殊類型綜合征（West,Lennox-Gastaut綜合征）等。部分性癲癇適用于：簡單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、部分繼發(fā)全身性發(fā)作。

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本品適用于成人癲癇部分性發(fā)作的單獨(dú)治療或添加治療，可用于4歲以上兒童癲癇部分性發(fā)作的單獨(dú)治療，2歲以上兒童癲癇部分性發(fā)作的添加治療。

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1.適用于預(yù)防同種異體腎、肝、心、骨髓等器官或組織移植所發(fā)生的排斥反應(yīng)，也適用于預(yù)防及治療骨髓移植時(shí)發(fā)生的移植物抗宿主反應(yīng)2.本品常與腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，以提高療效。近年來有報(bào)道試用于治療眼色素層炎、重型再生障礙性貧血及難治性自身免疫性血小板減少性紫癜、銀屑病、難治性狼瘡腎炎等

健客價(jià)：￥526

1.微血管病的治療糖尿病性微血管病變：視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥（基一威二氏綜合癥）。非糖尿病性微血管病變：突發(fā)性或長期使用香豆素衍生物細(xì)胞抑制劑、口服避孕藥或其它藥物促發(fā)的微血管病變。與慢性器質(zhì)性疾?。ㄖT如高血壓、動(dòng)脈硬化和肝硬變）相關(guān)的微循環(huán)障礙。 2.靜脈曲張綜合癥的治療原發(fā)性靜脈曲張：疼痛、腿痛、肌肉痛性痙攣、感覺異常，手足發(fā)紺，紫癜性皮炎。靜脈曲張狀態(tài)：慢性靜脈功能

健客價(jià)：￥22

1、預(yù)防和治療同種異體器官移植或骨髓移植的排斥反應(yīng)或移植物抗宿主反應(yīng)。2、經(jīng)其他免疫抑制劑治療無效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。（腎炎種類很多，根據(jù)最初發(fā)病原因可分為原發(fā)性腎小球腎炎與繼發(fā)性腎小球腎炎。按照時(shí)間來劃分，則分為急性腎炎與慢性腎炎，又稱為慢性腎小球腎炎。急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、腎炎等是原發(fā)性腎炎；紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等稱為繼發(fā)性腎炎。）

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健客價(jià)：￥148

本品用于初診為癲癇的患者的單藥治療或曾經(jīng)合并用藥現(xiàn)轉(zhuǎn)為單藥治療的癲癇患者。本品用于成人及2-16歲兒童部分性癲癇發(fā)作的加用治療。

健客價(jià)：￥80

1．抗癲癇：用于治療全身性或部分性癲癇，尤其是以下類型：失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作以及部分性癲癇：簡單性或復(fù)雜性發(fā)作；繼發(fā)性全身性發(fā)作；特殊類型的綜合征（West, Lennox-Gastaut）。 2．抗躁狂：主要用于急性躁狂、雙相情感躁狂相與分裂情感躁狂相疾病的治療。

健客價(jià)：￥53

用于癲癇與神經(jīng)官能癥等。

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1.微血管病的治療糖尿病性微血管病變——視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥（基一威二氏綜合癥）。非糖尿病性微血管病變——突發(fā)性或長期使用香豆素衍生物細(xì)胞抑制劑、口服避孕藥或其它藥物促發(fā)的微血管病變。與慢性器質(zhì)性疾?。ㄖT如高血壓、動(dòng)脈硬化和肝硬變）相關(guān)的微循環(huán)障礙。 2.靜脈曲張綜合癥的治療原發(fā)性靜脈曲張——疼痛、腿痛、肌肉痛性痙攣、感覺異常，手足發(fā)紺，紫癜性皮炎。靜脈曲張狀態(tài)——慢性

健客價(jià)：￥20

用于單一常規(guī)抗癲癇藥治療無效的頑固性癲癇大發(fā)作。

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1、用于全身纖溶亢進(jìn)所致的出血，如白血病、再生不良性貧血、紫癜等，以及手術(shù)中和手術(shù)后的異常出血。 2、用于局部纖溶亢進(jìn)所致異常出血，如肺出血、鼻出血、生殖器出血、腎出血、前列腺手術(shù)中盒術(shù)后的異常出血。

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豁痰開竅，安神定驚，息風(fēng)解痙。用于風(fēng)痰閉阻所致的癲癇抽搐，小兒驚風(fēng)，面肌痙攣。

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癲癇：對(duì)12歲以上兒童及成人的單藥治療：簡單部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作原發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對(duì)12歲以下兒童采用單藥治療，因?yàn)樯形吹玫綄?duì)這類特殊目標(biāo)人群所進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)的相應(yīng)數(shù)據(jù)。 2歲以上兒童及成人的添加療法：簡單部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作原發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作本品也可用于治療合并有

健客價(jià)：￥43