【疑難案例解析】青少年肌陣攣癲癇

2018-07-23 來源：上海虹橋醫(yī)院癲癇科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：患者非常希望懷孕。12歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期較長,約39~40天。規(guī)律服用丙戊酸后,月經(jīng)無變化,但婦科醫(yī)生告訴患者可能無排卵周期。目前。患者服用葉酸4mg/d?；颊呒易迨分袩o遺傳缺陷病史、無脊柱裂。

病史

患者,女,30歲,13歲時開始癲癇發(fā)作。表現(xiàn)為手、上肢肌陣攣發(fā)作,偶爾伴跌倒發(fā)作,也有短暫愣神伴思維中斷和罕見的抽搐發(fā)作。

曾服用丙戊酸、卡馬西平、乙琥胺和苯妥英,但不能耐受藥物的副作用。

17歲時,當(dāng)患者尋求第二種治療方案時,被診斷為假性發(fā)作,停用抗癲癇藥物。以后不斷出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作,月經(jīng)期加重。23歲結(jié)婚前一次嚴(yán)重肌陣攣發(fā)作伴跌倒后,認(rèn)定發(fā)作為癲癇的情況下,又重新開始服用丙戊酸。耐受丙戊酸噴劑,緩慢加量至875mg/d,所有發(fā)作類型完全消失。

既往史陰性,無熱性驚厥、腦外傷、腦炎病史,無癲癇家族史。

查體和檢查

患者一般查體、神經(jīng)系統(tǒng)查體均未見異常。頭部MRI檢查、服藥期間腦電圖檢查均正常,丙戊酸血藥濃度是62mg/L,肌肉活檢未發(fā)現(xiàn)崩解的肌紅纖維。

診斷

青少年肌陣攣癲癇。

治療和療效

患者非常希望懷孕。12歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期較長,約39~40天。規(guī)律服用丙戊酸后,月經(jīng)無變化,但婦科醫(yī)生告訴患者可能無排卵周期。目前?；颊叻萌~酸4mg/d。患者家族史中無遺傳缺陷病史、無脊柱裂。

服用丙戊酸875mg/d和葉酸期間,患者懷孕了。孕16周時,超聲發(fā)現(xiàn)胎兒有脊柱裂、腭裂及腦積水跡象,遂終止了妊娠。就這一結(jié)果咨詢遺傳學(xué)家，認(rèn)為并非所有胎兒畸形均由丙戊酸引起,患者父母親是猶太裔西班牙人。

患者欲再次懷孕,并堅持在此期間不服用任何抗癲癇藥物?？紤]到第一次懷孕結(jié)果與遺傳因素有關(guān),她繼續(xù)高葉酸飲食,同時也服用維生素制劑,每天還額外加用葉酸3mg(每天葉酸總攝入量約4mg)。然而,患者注意到不用丙戊酸、加用葉酸后似乎加重了肌陣攣發(fā)作。于是漸減葉酸用量,肌陣攣也隨之減少。隨著妊娠進(jìn)展,肌陣攣發(fā)作也逐漸增多,但患者仍未服用抗癲癇藥物。最終生下一正常女兒。

產(chǎn)后,患者重新服用丙戊酸。每天服用1750mg仍有肌陣攣發(fā)作,并有兩次勞累后的全面性強直·陣攣發(fā)作?，F(xiàn)加用托吡酯200mg/d、氯硝西泮0.25mg/d、丙戊酸減量為750mg/d后,病情平穩(wěn)。

評論

本病例顯示了治療育齡期婦女癲癇的諸多困難。在美國神經(jīng)病學(xué)會指南中,女性癲癇患者的治療,孕期應(yīng)給予抗癲癇藥以更好地控制發(fā)作;選擇致畸風(fēng)險較低的、安全的、單一治療藥物,以降低發(fā)作和胎兒致畸的風(fēng)險。該患者雖減少了丙戊酸用量,降低了胎兒致畸風(fēng)險，但還是出現(xiàn)胎兒發(fā)育畸形。因遺傳因素導(dǎo)致胎兒致畸的風(fēng)險不能排除,使得該病例更加復(fù)雜。

盡管患者攝入的葉酸劑量遠(yuǎn)高于癲癇病學(xué)家所建議的劑量,也沒能阻止胎兒脊柱裂的發(fā)生。奇怪的是,當(dāng)患者不再服用丙戊酸,大劑量葉酸似乎加重了肌陣攣發(fā)作。一些動物及臨床研究表明,高劑量葉酸可能有一定的致癇性。向非癲癇大鼠腦內(nèi)長期、反復(fù)注射葉酸可致肌陣攣發(fā)作。一項研究發(fā)現(xiàn)，8例低葉酸水平的癲癇患者注射大量葉酸(7~20mg)后,6例出現(xiàn)了癲癇發(fā)作和腦電圖異?；顒印Ａ硪豁椦芯堪l(fā)現(xiàn),15例同時患有精神分裂癥和癲癇的患者,服用葉酸可改善情緒、減少攻擊性,但3例患者癲癇發(fā)作增多,6例患者腦電圖癇樣活動增加。正如一個病例報告的那樣,癲癇患者攝入過量葉酸后,血-腦脊液屏障改變可能是增加癲癇發(fā)作風(fēng)險的一個因素。

最后,懷孕后以前有效的抗癲癇藥幾乎不再有效,這可能與情境因素（如剝奪睡眠和應(yīng)激增高)有關(guān)。

從這一病例中我學(xué)到了什么？

該病例再次提醒我,即使低劑量丙戊酸也可能與胎兒畸形相關(guān)。在該病例中,我并沒有料到的是,因患者服用低劑量丙戊酸的同時,加用了大劑量的葉酸。

此外,我認(rèn)識到,在未服用抗癲癇藥妊娠后(妊娠期間多次癲癇發(fā)作),再服用抗癲癇藥未必會產(chǎn)生妊娠前的類似效果,原因是復(fù)雜的,但肯定與情境因素有關(guān)。

最后,患者所述的服用大劑量葉酸加重癲癇發(fā)作,目前已有文獻(xiàn)證實。

這一病例如何改變我們對癲癇患者的處理及治療策略?

現(xiàn)在,我會更加仔細(xì)去評估每天服用葉酸超過1mg的孕婦其癲癇發(fā)作的頻率。我認(rèn)識到,癲癇孕婦在該階段服用葉酸的“正確”劑量仍不清楚。我也更加謹(jǐn)慎,長時間停藥后,尤其是停藥期間癲癇復(fù)發(fā)的患者,再次服藥仍有可能控制癲癇發(fā)作。盡管該患者可能存在著情境因素,我還要提醒大家的是懷孕期間患者的癲癇發(fā)作可能系存在的癇灶所致。

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