病史

患者,女性,56歲,白種人,發(fā)作史3年,可能與腦血管病有關(guān)。因一次發(fā)作后在廚房地板上昏睡了3天,被患者丈夫(丈夫患輕度癡呆)送到急診檢查。盡管患者在服用苯妥英治療,但依從性令人懷疑,因?yàn)槠浼彝デ闆r無(wú)人監(jiān)管。

患者從未看過(guò)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生,其首次發(fā)作為8~12個(gè)月前的腦卒中,腦卒中導(dǎo)致其右側(cè)肢體肌力弱及言語(yǔ)理解困難。CT檢查報(bào)告為“腦卒中”,但無(wú)從考證?；颊哒煞虿荒芑貞浰鰴z查的醫(yī)院。

患者家屬描述其最初發(fā)作為“大發(fā)作”,唯一服用過(guò)的抗癲癇藥物是“苯妥英”300mg,睡前服用。患者平時(shí)經(jīng)門(mén)診醫(yī)生診治,發(fā)作則到當(dāng)?shù)丶痹\就醫(yī)。據(jù)患者丈夫回憶,到目前為止未行腦電圖檢查、影像學(xué)復(fù)查及實(shí)驗(yàn)室檢查。

患者既往史包括,糖尿病確診、4年前因3支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后遺留輕度充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、抑郁、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)腸癌切除術(shù)后結(jié)腸造痿術(shù)。所用藥物包括苯妥英,胰島素(優(yōu)泌林70/30)每天早上20單位、晚上10單位皮下注射,氯吡格雷75mg/d,阿米替林每晚25mg,舍曲林100mg/d,分兩次服用。過(guò)敏藥物為青霉素。有吸煙史,無(wú)嗜酒及吸毒史,有糖尿病及冠心病家族史。

查體和檢查

入院時(shí)生命體征：血壓110/68mmgHg,脈搏96次/分,安靜狀態(tài)下呼吸16次/分,直腸體溫37.3℃。全面查體發(fā)現(xiàn)：糖尿病視網(wǎng)膜輕度改變,左側(cè)臀部、骶部、上肢四級(jí)潰瘍?nèi)殳?面部下方有輕度膿性滲出,口腔黏膜干燥,結(jié)腸造口處清潔,內(nèi)容物潛血陰性。

神經(jīng)系統(tǒng)查體,第Ⅰ、Ⅺ和Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)檢查無(wú)法配合,其余腦神經(jīng)功能均正常。右側(cè)上下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌張力增高,右肘輕度屈曲攣縮,無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。與右側(cè)相比,左側(cè)對(duì)疼痛反應(yīng)較好。右側(cè)反射較左側(cè)靈敏,踝反射消失。雙側(cè)跖反射呈伸性反應(yīng)。在檢查到不適部位時(shí),患者會(huì)出現(xiàn)呻吟,其他部位則無(wú)明顯應(yīng)答。因患者不能維持正常通氣,行氣管插管。

頭部CT掃描發(fā)現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)性腔隙性腦梗死。腰椎穿刺顯示腦脊液蛋白75mg/dl,輕度升高其余正常,腦脊液培養(yǎng)陰性。苯妥英濃度為9.8μg/ml,血清清蛋白正常(3.0g/dl),肌酐1.6mg/dl,血氨98μmol/L。血液生化、肝功能、血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但尿檢及培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)假單胞菌感染。傷口培養(yǎng)也有假單胞菌類(lèi)生長(zhǎng)。肌鈣蛋白及心電圖檢查示亞急性心內(nèi)膜下心肌梗死。

經(jīng)24小時(shí)抗炎和補(bǔ)液后,悲者精神狀態(tài)未改善,請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診。腦電圖示彌散性慢波,疊加2~3Hz節(jié)律性、雙相或三相尖波,以左側(cè)額、顳區(qū)為著,且不因疼痛、聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)刺激而變化,靜脈注射10mg安定2分鐘內(nèi),腦電圖出現(xiàn)不規(guī)則、反應(yīng)性θ活動(dòng)。靜脈注射磷苯妥英后,苯妥英濃度上升至16μg/ml。

患者精神狀態(tài)和腦電圖未改善,偶爾還出現(xiàn)右上肢肌陣攣,伴F7棘波發(fā)放,即使予麻醉藥后,仍然存在。予20mg地西泮靜脈注射,平均動(dòng)脈血壓下降了20mmHg,該棘波仍存在。靜脈予500mg丙戊酸后棘波才消失,遂立即給予磷苯妥英及丙戊酸靜脈維持,腦電圖有改善,為全面性θ波,左側(cè)慢于右側(cè)(無(wú)節(jié)律性,對(duì)刺激有反應(yīng))。在24小時(shí)內(nèi),患者有自發(fā)性肢體活動(dòng),呼喚能睜眼。1周內(nèi),拔除氣管插管后,患者能正確地應(yīng)答。

不知何原因,該患者血氨再次1上升到150μmol/L,突然停用丙戊酸3天后,患者回答問(wèn)題時(shí)變得遲疑不定、答不切題。腦電圖示左側(cè)半球發(fā)作型波再現(xiàn)。增加苯妥英劑量至游離血藥濃度3.0ug/ml時(shí),仍不能控制反復(fù)出現(xiàn)的復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài),試用苯巴比妥、加巴噴丁、托吡酯等均無(wú)效果。

多次討論后,同意恢復(fù)丙戊酸治療,腦電圖發(fā)作型好轉(zhuǎn)。24小時(shí)內(nèi),患者臨床癥狀再次改善,但需2周時(shí)間恢復(fù)其語(yǔ)言功能。連續(xù)血氨水平監(jiān)測(cè)仍在200~300μmol/L。

診斷

復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)(左側(cè)、再發(fā)、對(duì)丙戊酸反應(yīng)良好)；丙戊酸繼發(fā)無(wú)癥狀性高氨血癥。

治療及療效

6個(gè)月后,患者因精神異常再次送至急診科?；颊咭蛭改c道不適,家庭醫(yī)生在3個(gè)月前停用丙戊酸,僅口服苯妥英。腦電圖示左側(cè)半球發(fā)作型癲痛波再發(fā),仍對(duì)靜脈注射丙戊酸敏感。3周后,患者服用苯妥英及雙丙戊酸出院。因其臨床癥狀持續(xù)改善,未再重新監(jiān)測(cè)血氨水平。

評(píng)論

該患者為典型的復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài),起源于左側(cè)額、顳區(qū)。盡管無(wú)明確證據(jù)表明腦血管病系癲癇發(fā)作的病因,但陳舊性及新發(fā)的皮質(zhì)梗死系最可能是病因,由于患者曾在廚房地板上昏睡了3天,試圖發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病變應(yīng)需更為細(xì)致的神經(jīng)影像學(xué)檢查(如包括FLAIR序列在內(nèi)的MRI掃描),但不幸的是,該患者因精神狀態(tài)不穩(wěn)定難以配合完成。

在門(mén)診,患者最初使用苯妥英治療,盡管選擇藥物合理,但未能及時(shí)調(diào)整藥物劑量或在隨后急性發(fā)作前考慮另一種抗癲癇藥物。其他因素如感染、使用非抗癲癇藥物(尤其是抗生素)和可能的慢性缺氧,有可能降低癲癇閾值而增加發(fā)作。

很明顯,苯妥英難以控制非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。治療上首先要提高苯妥英血藥濃度。但該患者肌酐清除率較低,同時(shí)又在服用其他競(jìng)爭(zhēng)性蛋白結(jié)合藥物,均有可能提高苯妥英血藥濃度。

在癲癇持續(xù)狀態(tài)早期治療中,最常見(jiàn)的錯(cuò)誤是抗癲癇藥物初始劑量太低。當(dāng)?shù)谝环N藥物(劑量足夠)治療無(wú)效時(shí),可增加第二種藥物。不僅僅是丙戊酸,所有靜脈用抗癲癇藥物均有潛在致心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。丙戊酸對(duì)心血管的影響相對(duì)較小,當(dāng)遇到患有心臟病或既往對(duì)其他抗癲癇藥物出現(xiàn)低血壓反應(yīng)的患者時(shí),可選擇丙戊酸。對(duì)那些病情不穩(wěn)定的患者需緊急處理,甚至快速靜脈注射丙戊酸也不會(huì)引起明顯的低血壓癥狀。在美國(guó),盡管丙戊酸未批準(zhǔn)用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài),但最近研究顯示,該藥對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)有效。

眾所周知,高氨血癥是引起精神異常的原因。丙戊酸會(huì)導(dǎo)致血氨升高,尤其腎功能異常的患者。即使是無(wú)癥狀的高氨血癥,也不要立即停用有效藥物治療。盡管該患者加用丙戊酸后出現(xiàn)血氨升高,臨床癥狀仍可改善,說(shuō)明即使臨床上無(wú)毒性證據(jù),但實(shí)驗(yàn)室檢查偶可異常。對(duì)精神異常的患者,若血氨水平不斷升高,需仔細(xì)監(jiān)測(cè)。需要權(quán)衡癲癇持續(xù)狀態(tài)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與控制癲癇發(fā)作持續(xù)使用抗癲癇藥物所致的風(fēng)險(xiǎn)。就該病例而言,可能更應(yīng)該停用苯妥英,因?yàn)樵谖刺砑悠渌幬锴?它既不能有效控制癲癇發(fā)作,也不能控制癲癇持續(xù)狀態(tài)。

從這一病例中我學(xué)到了什么?

短期應(yīng)用丙戊酸,會(huì)引起血氨濃度升高,甚至血氨升高到引起患者出現(xiàn)精神異常的程度。對(duì)無(wú)癥狀且病情確有改善的患者而言,停用內(nèi)戊酸會(huì)有癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)病情復(fù)雜的患者,即使癲癇發(fā)作已得到控制,仍要時(shí)常咨詢神經(jīng)科醫(yī)生,這將對(duì)非神經(jīng)科醫(yī)生很有幫助。