病史

患者,男,50歲,鐵路職工,患有特發(fā)性失神癲癇。自16歲后,未服用抗癲癇藥無發(fā)作。患者甲狀腺功能減退和高血壓病得到有效治療。患者有嚴重的、習慣性打鼾。其妻子證實,患者夜間出現(xiàn)呼吸暫停?；颊咭苍V說日間睡眠過多(如看電視、在火車上旅行或乘汽車時均會睡眠)。一天午飯后,患者有點疲乏,連續(xù)出現(xiàn)3次全面性強直-陣攣發(fā)作,符合強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。靜脈注射苯二氮?類、苯妥英和肌肉松弛劑,隨后氣管插管轉(zhuǎn)我院治療。

查體和檢查

患者入院時氣管插管,因鎮(zhèn)靜藥、肌松藥作用而無意識。其體重指數(shù)是42.5,提示嚴重超重,未發(fā)現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙,頭顱CT檢查正常。

經(jīng)插管、肌松藥治療后,發(fā)作得到控制,次日拔除氣管插管。癲癇持續(xù)狀態(tài)后第1天EEG示在背景活動中(約8Hz)有中等量慢波,其余正常。第2天再行腦電圖檢查則完全正常。頭顱MRI及腰穿檢查均正常。

患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)前3個月,其Epworth睡眠評分19分,明顯異常(正常小于10分),與白天睡眠過多的病史相一致。

入院后,患者行多導睡眠監(jiān)測9天,發(fā)現(xiàn)嚴重的阻塞性呼吸睡眠暫停，暫停指數(shù)74(正常指數(shù)小于10),每小時氧飽和度下降53(正常值小于3）。

在氧飽和度下降期間的平均氧水平為83,最低氧飽和度水平為68%。入睡潛伏期21分鐘,全部睡眠時間357分鐘?？焖?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/ykpd/' target='_blank'>眼球運動(REM)潛伏期123分鐘,睡眠期轉(zhuǎn)換次數(shù)達144次,睡眠效率為74%。I期睡眠占整個睡眠期的18%,Ⅱ期睡眠占24%,REM睡眠占8%,慢波睡眠占18%。

診斷

特發(fā)性全面性癲癇,癲癇持續(xù)狀態(tài)，阻塞性睡眠呼吸暫停。

治療和療效

最初,給患者行夜間持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療,患者能很好配合。因患者兒童期曾有失神發(fā)作病史,我們用丙戊酸代替苯妥英。然而,因出現(xiàn)嚴重的全身皮疹而不得不停用該藥,卡馬西平亦如此。最后,試用苯巴比妥后,患者能很好耐受。

在無臨床發(fā)作情況下,治療4個月、9個月后腦電圖示頻繁、全面性棘慢波爆發(fā),約每6分鐘出現(xiàn)一次,棘慢波發(fā)放不伴臨床癥狀。

經(jīng)CPAP治療1年后再行多導睡眠監(jiān)測,結(jié)果顯示正常:每小時呼吸暫停指數(shù)小于1及氧飽和度下降0.3。睡眠潛伏期為6分鐘,全部睡眠時間為384分鐘,REM潛伏期155分鐘,睡眠期轉(zhuǎn)換次數(shù)78次,睡眠效率85%。I期睡眠占整個睡眠期的20%,Ⅱ期睡眠占52%,REM睡眠占14%,慢波睡眠占2%。

Epworth睡眠評分5分,為正常水平。多次睡眠潛伏期試驗正常,平均睡眠潛伏期為12.5分鐘(正常小于10分鐘)。

癲癇持續(xù)狀態(tài)兩年后,患者每天服用苯巴比妥300mg,癲癇發(fā)作未再出現(xiàn),正常工作,患者對持續(xù)CPAP治療非常滿意。

評論

為什么我們要選擇這個病例?

該患者病史提示阻塞性呼吸睡眠暫停與癲癇之間可能存在相互作用。我們推測,兒重期癲癇可多年無臨床癥狀,直到因阻塞性呼吸睡眠暫停的不利影響引發(fā)一次癲癇持續(xù)狀態(tài),我們難以從病史中精確描述患者何時出現(xiàn)阻塞性呼吸睡眠暫停的癥狀、體征。但在出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)前幾個月，患者明顯感到阻塞性呼吸睡眠暫停的癥狀（如打鼾、呼吸暫停、嗜睡）。此外，患者明顯超重，眾所周知，這是導致阻塞性呼吸睡眠暫停的危險因素。

此外,患者經(jīng)抗癲癇藥物及連續(xù)CPAP治療后,盡管腦電圖上有全面性棘慢波持續(xù)發(fā)放,但仍無臨床發(fā)作。多導睡眠監(jiān)測顯示初始睡眠呼吸障礙完全恢復正常,因此可排除阻塞性呼吸睡眠暫停是造成腦電圖持續(xù)異常的原因。在CPAP治療前,患者嗜睡。治療后,患者白天睡眠過多的情況明顯好轉(zhuǎn)（Epworth睡眠評分從19分減至5分)。這也可解釋患者對治療的依從較好。

輔助檢查已排除了導致癲癇持續(xù)狀態(tài)的因素,如發(fā)熱、炎癥和結(jié)構(gòu)性腦病,我們推測癲癇持續(xù)狀態(tài)歸因于全面性癲癇先天易感性(表現(xiàn)為兒童失神發(fā)作)和嚴重的阻塞性呼吸睡眠暫停。

從這一病例中我們學到了什么?

如果患者癲癇一向控制良好而最近發(fā)作頻繁、出現(xiàn)新發(fā)作形式或癲癇持續(xù)狀態(tài),重要的是要排除退行性、結(jié)構(gòu)性或者炎癥性腦部病變,或?qū)λ幬镏委熞缽男圆?。排除上述因素?我們要詢問患者是否存在阻塞性呼吸睡眠暫停癥狀,如打鼾、明顯的呼吸暫停和日間過度睡眠等。在藥物治療時,患者若出現(xiàn)疲勞、嗜睡,不要機械地將其歸因于藥物,因為對于一種可治療的睡眠障礙包括阻塞性呼吸睡眠暫?？赡苁且疬@種特殊主訴的原因。如果有阻塞性呼吸睡眠暫停,可以考慮采用連續(xù)性CPAP治療。大宗病例調(diào)查顯示,80%的忠者對該療法依從性較好。而該療法對那些日間無睡眠過多的患者依從性較差。

我們研究發(fā)現(xiàn),癲癇發(fā)作的頻率和阻塞性呼吸睡眠暫停明顯高于基于純粹巧合的估計,表明二者病因?qū)W上有特殊關(guān)聯(lián)。阻塞性呼吸睡眠暫停包括由重復覺醒所致的睡眠片段,會導致睡眠剌奪,眾所周知,睡眠剝奪會誘發(fā)癲癇發(fā)作。

顯然,阻塞性呼吸睡眠暫停只是癲癇潛在的發(fā)病機制之一,因此,盡管應用了CPAP最佳治療,癲癇仍可能持續(xù)存在。考慮到大多數(shù)患者已接受抗癲癇藥物治療而連續(xù)CPAP只是一種輔助治療手段,故難以衡量CPAP療法對單個癲癇患者發(fā)作頻率的治療效果,這需要對阻塞性呼吸睡眠暫停合并癲癇進行大樣本前瞻性研究。