【疑難案例解析】難治性特發(fā)性全面性癲癇

2018-06-22 來源：上海虹橋醫(yī)院癲癇科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：由于丙戊酸鈉療效不佳,且有副作用,在28歲時,丙戊酸鈉替換為托吡酯(TPM)。服用托吡酯后肌陣攣消失,但偶爾(每6~7個月1次)還有全面性強直-陣攣發(fā)作,發(fā)作經(jīng)常由某些行為誘發(fā)(如睡眠剝奪或情緒不佳)。

病史

患者,女性,30歲,左利手,2005年首次于我院門診就診。18歲時開始出現(xiàn)癲癇發(fā)作,表現(xiàn)為頻繁肌陣攣發(fā)作,主要發(fā)生在清晨(約1~2次/周),睡眠剝奪或飲酒后發(fā)作則更為頻繁、劇烈。偶有短暫意識喪失(數(shù)秒),表現(xiàn)為談話突然中止(1次/月)。整個發(fā)作過程中有雙眼凝視,不伴眨眼或自動癥。

一直未接受治療,22歲診斷為“癲癇小發(fā)作”后開始服用丙戊酸鈉(500mg，2次/日)。服用丙戊酸鈉后體重增加約5kg,并有脫發(fā)和上腹痛。23歲到25歲未規(guī)律服藥,經(jīng)常早晨不服藥,一直有頻繁的肌陣攣和偶爾的失神發(fā)作。

25歲時,患者在工作中首次出現(xiàn)全面性運動發(fā)作,發(fā)作前無雙眼凝視和肌陣攣,表現(xiàn)為突發(fā)的意識喪失,然后持續(xù)數(shù)分鐘全身僵硬和雙側(cè)肌陣攣,并伴有舌咬傷和發(fā)作后意識模糊。門診醫(yī)生在丙戊酸鈉(VPA)的基礎(chǔ)上增加了拉莫三嗪(LTG),并鼓勵其規(guī)范服藥。

盡管患者有良好的用藥依從性,但仍然有全面性強直陣攣發(fā)作(約1次/半年)和頻繁肌陣攣發(fā)作(數(shù)次/周)。

由于丙戊酸鈉療效不佳,且有副作用,在28歲時,丙戊酸鈉替換為托吡酯(TPM)。服用托吡酯后肌陣攣消失,但偶爾(每6~7個月1次)還有全面性強直-陣攣發(fā)作,發(fā)作經(jīng)常由某些行為誘發(fā)(如睡眠剝奪或情緒不佳)。

進展與治療

該患者第一次于我院門診就診時正在服用托吡酯(TPM,200mg/d)和拉莫三嗪(LTG,400mg/d),有良好的耐受性。

當時我們并未改變其用藥,只進行了代謝性指標檢測、LTG血藥濃度檢測、睡眠剝奪1小時腦電圖和3TMRI特殊掃描。

該患者隨后4個月失訪。1年后再次門診就診時,患者訴其全面性強直-陣攣發(fā)作頻率有所增加,在過去2個月中有6次全面性強直-陣攣發(fā)作。此外,患者訴有清晨頻繁肌陣攣發(fā)作,以及兩次長時間的意識模糊,表現(xiàn)為數(shù)小時似曾相識感,患者否認睡眠剝奪或飲酒?；颊呃^續(xù)服用托吡酯(TPM，200mg/d）和拉莫三嗪（LTG，400mg/d）,體重下降了7公斤,自覺虛弱無力，同時伴有精神運動遲緩和找詞困難,血細胞計數(shù)和生化指標均正常,LTG的血藥濃度水平為5.9μg/ml。

當時,TPM換成為左乙拉西坦(LEV)(2000mg/d)。4個月后,患者又出現(xiàn)全面性強直-陣攣發(fā)作(每月一次)和頻繁肌陣攣發(fā)作。

于是我們又加用唑尼沙胺。6個月后,在LEV(2000mg/d)、唑尼沙胺(ZNS,200mg/d)和LTG(400mg/d)這三種抗癲癇藥作用下,發(fā)作完全控制。肌陣攣、失神和全面性強直-陣攣發(fā)作消失?；颊呶丛V任何有關(guān)藥物副作用，并開始計劃漸停LEV。

既往史

患者既往受孕及分娩史正常,無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史或嚴重頭部外傷史,精神運動發(fā)育正常。無癲癇或熱性驚厥家族史。職業(yè)為專業(yè)化妝師。

查體和檢查

神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。血常規(guī)計數(shù)和代謝指標(包括肝功能酶)均正常?；颊呤状尉驮\時LTG血藥濃度為4.9μg/ml,1年后為5.3μg/ml。

首次就診后不久行EEG檢查發(fā)現(xiàn)在困倦時4~5Hz全面性多棘波、棘慢波發(fā)放。

影像學3.0TMRI正常。

診斷和評價

青少年肌陣攣癲癇(JME),表現(xiàn)為三個發(fā)作類型:肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作和全面性強直-陣攣發(fā)作。該病例表明本綜合征在診治過程中常發(fā)生的現(xiàn)象,即診斷時常被延誤(患者18歲開始有肌陣攣和失神發(fā)作,直到22歲才診斷為癲癇)。

JME嚴格對照試驗中獲得的實驗數(shù)據(jù)有限,這也是目前各種癲癇循證治療指南中眾所周知的缺陷。基于開放性研究和臨床經(jīng)驗,VPA是治療JME的首選藥物。最近一次對全面性發(fā)作或未分類發(fā)作的癲癇患者進行的隨機臨床試驗,再次證實VPA是最有效的藥物。盡管有關(guān)于VPA增加致畸性的報道,VPA對特定人群(例如育齡期年輕女性)的適用性尚未經(jīng)對照試驗評估，這一點臨床醫(yī)師在用藥時確實需要考慮。年輕女性還可能易于出現(xiàn)VPA的特定副作用,包括體重增加和生殖功能障礙,由于多數(shù)患者需要長時間治療,最初選擇單藥治療時應(yīng)考慮到這些副作用,因為這些不良反應(yīng)與依從性差和生活質(zhì)量惡化相關(guān)。對于那些用了VPA但未能完全控制發(fā)作或出現(xiàn)難以耐受副作用的患者,治療JME的另一種選擇是LTG。

對照試驗已表明了LTG對于原發(fā)性全面性強直-陣攣發(fā)作有效,同樣對失神發(fā)作也能起到一定的療效。開放性研究特別探討于了LTG對JME的療效,與全面性強直陣攣發(fā)作和失神發(fā)作療效相比,LTG對肌陣攣發(fā)作似乎無效,部分患者甚至可能惡化發(fā)作。LTG與VPA聯(lián)合治療復雜部分性發(fā)作時具有一定的協(xié)同作用,常與VPA聯(lián)合用藥來治療特發(fā)性全面性癲癇,但尚缺乏LTG協(xié)同治療特發(fā)性全面性癲癇的證據(jù)。除LTG外還有一些其他治療方案:在提供Ⅰ類證據(jù)的對照研究中,即使是按照ILAE的嚴格標準用藥,LEV也表現(xiàn)出對難治性肌陣攣和原發(fā)性全面性強直-陣攣發(fā)作的有效性,通常有良好的耐受性。TPM對全面性強直-陣攣發(fā)作有效,并對肌陣攣發(fā)作有效,對失神則可能有效。一些服用TPM的患者出現(xiàn)了認知方面的副作用。在缺少對照試驗的情況下,藥物臨床經(jīng)驗表明,ZNS可能對全面性強直·陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作及失神發(fā)作有效。為給合適的患者選擇正確的藥物,臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的發(fā)作類型和癲癇綜合征給予不同的抗癲癇藥物(AED),并考慮到這些藥物的療效和耐受性?；颊叩膫€體信息(年齡、性別、合并用藥、生育能力)以及既往對藥物的個體反應(yīng)都需要考慮在內(nèi)。

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拉莫三嗪片，適應(yīng)癥為癲癇：對12歲以上兒童及成人的單藥治療： 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復雜部分性發(fā)作 3. 續(xù)發(fā)性全身強直- 陣攣性發(fā)作 4. 原發(fā)性全身強直- 陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對十二歲以下兒童采用單藥治療，因為尚未得到對這類特殊目標人群所進行的對照試驗的相應(yīng)數(shù)據(jù)。兩歲以上兒童及成人的添加療法 ( add-on therapy ) ： 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復雜部

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用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。

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本品適用于治療原發(fā)性全面性強直-陣攣發(fā)作和部分性發(fā)作，伴有或不伴有繼發(fā)性全面性發(fā)作。本品適用于成年人和2歲以上兒童癲癇患者。

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全面性、部分性或其它類型的癲癇。

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豁痰開竅，息風安神。用于風痰上擾癲癇病，發(fā)作時癥見突然昏倒，不省人事，四肢抽搐，喉中痰鳴，口吐涎沫或眼目上視，少傾清醒等癥?；蛴糜隈　⑹叩?。

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用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。

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豁痰開竅，半肝清熱，熄風定癇。用于風痰閉阻所致癲癇。

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豁痰開竅，息風安神。用于風痰上擾癲癇病，發(fā)作時癥見突然昏倒，不省人事，四肢抽搐，喉中痰鳴，口吐涎沫或眼目上視，少傾清醒等癥?；蛴糜隈?、失眠等。

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1.復雜部分性發(fā)作，亦稱精神運動性發(fā)作或顳葉癲癇，全身性強直一陣攣性發(fā)作，上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛，也可用于脊髓癆的閃電樣痛，多發(fā)性硬化、周圍性糖尿病性神經(jīng)痛，幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛，有時也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預(yù)防或治療雙相性躁狂-抑郁癥：對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥，可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合

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用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。

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癲癇既可作為單藥治療，也可作為添加治療：用于治療全身性癲癇：包括失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作，特殊類型綜合征（West,Lennox-Gastaut綜合征）等。部分性癲癇適用于：簡單部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作、部分繼發(fā)全身性發(fā)作。

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本品適用于成人癲癇部分性發(fā)作的單獨治療或添加治療，可用于4歲以上兒童癲癇部分性發(fā)作的單獨治療，2歲以上兒童癲癇部分性發(fā)作的添加治療。

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難治的不全性癲癇。

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1.適用于預(yù)防同種異體腎、肝、心、骨髓等器官或組織移植所發(fā)生的排斥反應(yīng)，也適用于預(yù)防及治療骨髓移植時發(fā)生的移植物抗宿主反應(yīng)2.本品常與腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，以提高療效。近年來有報道試用于治療眼色素層炎、重型再生障礙性貧血及難治性自身免疫性血小板減少性紫癜、銀屑病、難治性狼瘡腎炎等

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本品用于初診為癲癇的患者的單藥治療或曾經(jīng)合并用藥現(xiàn)轉(zhuǎn)為單藥治療的癲癇患者。本品用于成人及2-16歲兒童部分性癲癇發(fā)作的加用治療。

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1．抗癲癇：用于治療全身性或部分性癲癇，尤其是以下類型：失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作以及部分性癲癇：簡單性或復雜性發(fā)作；繼發(fā)性全身性發(fā)作；特殊類型的綜合征（West, Lennox-Gastaut）。 2．抗躁狂：主要用于急性躁狂、雙相情感躁狂相與分裂情感躁狂相疾病的治療。

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用于癲癇與神經(jīng)官能癥等。

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1、預(yù)防和治療同種異體器官移植或骨髓移植的排斥反應(yīng)或移植物抗宿主反應(yīng)。2、經(jīng)其他免疫抑制劑治療無效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。（腎炎種類很多，根據(jù)最初發(fā)病原因可分為原發(fā)性腎小球腎炎與繼發(fā)性腎小球腎炎。按照時間來劃分，則分為急性腎炎與慢性腎炎，又稱為慢性腎小球腎炎。急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、腎炎等是原發(fā)性腎炎；紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等稱為繼發(fā)性腎炎。）

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用于單一常規(guī)抗癲癇藥治療無效的頑固性癲癇大發(fā)作。

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用于治療全身性、部分性癲癇或其他癲癇的治療，在哺乳期婦女應(yīng)用于嚴重病例或那些對其他藥物治療耐藥的患者。

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1、用于全身纖溶亢進所致的出血，如白血病、再生不良性貧血、紫癜等，以及手術(shù)中和手術(shù)后的異常出血。 2、用于局部纖溶亢進所致異常出血，如肺出血、鼻出血、生殖器出血、腎出血、前列腺手術(shù)中盒術(shù)后的異常出血。

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豁痰開竅，安神定驚，息風解痙。用于風痰閉阻所致的癲癇抽搐，小兒驚風，面肌痙攣。

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癲癇：對12歲以上兒童及成人的單藥治療：簡單部分性發(fā)作復雜部分性發(fā)作繼發(fā)性全身強直-陣攣性發(fā)作原發(fā)性全身強直-陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對12歲以下兒童采用單藥治療，因為尚未得到對這類特殊目標人群所進行的對照試驗的相應(yīng)數(shù)據(jù)。 2歲以上兒童及成人的添加療法：簡單部分性發(fā)作復雜部分性發(fā)作繼發(fā)性全身強直-陣攣性發(fā)作原發(fā)性全身強直-陣攣性發(fā)作本品也可用于治療合并有

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