【摘要】隨著CT等先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷普及，早期肺癌患者檢出率持續(xù)增加，而亞肺葉切除治療在早期非小細(xì)胞肺癌中臨床地位也逐步提升，但是其安全性及腫瘤學(xué)效應(yīng)并沒有像肺葉切除一樣得到公認(rèn)。本文針對亞肺葉切除治療早期非消息報肺癌的的療效以及影響手術(shù)療效的一些因素進(jìn)行相應(yīng)的歸納：療效對比；腫瘤因素；手術(shù)方式；患者年齡。

 

【關(guān)鍵詞】肺腫瘤；亞肺葉切除；肺葉切除

 

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，早期肺癌的檢出率不斷上升。治療早期非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）仍然首選手術(shù)切除，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為根治性肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，而包括肺段切除和楔形切除在內(nèi)的亞肺葉切除，僅作為妥協(xié)性術(shù)式使用部分高?；颊?。最近幾年，計劃性亞肺葉切除應(yīng)用于部分早期肺癌已經(jīng)成為現(xiàn)在臨床研究的最關(guān)注的地方，本文就亞肺葉切除治療早期肺癌的療效及影響其療效的多個因素進(jìn)行一個歸納總結(jié)。

 

1亞肺葉切除和肺葉切除治療早期肺癌的手術(shù)效果對比研究。

 

美國肺癌研究組（LungCancerStudyGroup，LCSG）于1995年完成了直至今天唯一一項已經(jīng)完成的亞肺葉切除對比肺葉切除治療早期NSCLC的前瞻性多中心隨機對照研究。結(jié)果顯示亞肺葉切除組遠(yuǎn)期生存率與肺葉切除組相近，但其局部復(fù)發(fā)率明顯升高，達(dá)到肺葉切除組的3倍以上，故仍首先推薦肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌[1]。但是這項研究的進(jìn)行時間較早，從現(xiàn)在的專業(yè)眼光來看，其術(shù)前分期手段較落后，且入組條件設(shè)定不甚合理，故其結(jié)果現(xiàn)在看來也不能令人信服。美國的Khullar等[2]查詢美國國家衛(wèi)生研究院“流行病監(jiān)督及最終結(jié)果”（surveillance，epidemiologyandendresults，SEER）項目內(nèi)的大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，分析了行肺葉切除和亞肺葉切除的早期NSCLC患者資料（腫瘤直徑≤2cm），發(fā)現(xiàn)肺葉切除組的總生存期和腫瘤特異生存率比亞肺葉切除組優(yōu)越；日本的Okada等[3]也在早期NSCLC患者資料（腫瘤直徑≤1cm）中得到類似的結(jié)果。但總體問題是研究證據(jù)級別低，前瞻性研究較少，因此也難以使人完全信服。目前有兩項正在進(jìn)行的亞肺葉切除前瞻性隨機對照臨床試驗：美國（CALBG140503）和日本（JCOG0802/WJOG4607L）均針對周圍型早期肺癌亞肺葉切除和肺葉切除間總生存期、無病生存期、局部和全身復(fù)發(fā)的風(fēng)險進(jìn)行研究[4]，最近我國也正在啟動了“早期肺癌切除范圍研究”（D14110700020000）項目以確定亞肺葉切除術(shù)是否適用于治療早期周圍型NSCLC。

 

2影響亞肺葉切除療效的幾個要點

 

2.1腫瘤因素

 

2.1.1腫瘤大小

 

腫瘤大小與臨床預(yù)后關(guān)系密切，多項臨床研究顯示對于直徑小于或等于2cm的腫瘤采用亞肺葉切除預(yù)后更佳。美國的Kates等[5]查詢SEER數(shù)據(jù)庫，分析了2090例早期NSCLC患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)亞肺葉切除與肺葉切除總生存期和腫瘤特異生存期相近。DeZoysa等[6]在其相關(guān)系統(tǒng)評價中指出僅在腫瘤直徑2cm以下的病例中亞肺葉切除可以取得與肺葉切除相近的療效。近期近年來的觀點普遍認(rèn)為，小的周圍型肺癌（直徑小于或等于2cm）施行亞肺葉切除（尤其是解剖性肺段切除）與肺葉切除相比，同樣安全有效。但近期Dai等[7]的研究同樣查詢SEER數(shù)據(jù)庫，卻得出不同結(jié)果，當(dāng)腫瘤直徑≤2cm時，肺葉切除組總生存期和腫瘤特異生存期均優(yōu)于亞肺葉切除組；當(dāng)腫瘤直徑為1-2cm，肺段切除療效優(yōu)于楔形切除，而當(dāng)腫瘤直徑≤1cm，楔形切除組和肺段切除組療效無差別。總體來說，腫瘤越小，亞肺葉切除和肺葉切除的療效越相近。

 

2.1.2特殊類型腫瘤

 

肺腺癌病理分類中新出現(xiàn)的類型：原位腺癌和微浸潤腺癌相應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，所以如果能夠保證充分的手術(shù)切緣足夠并輔以必要的淋巴結(jié)采樣或清掃，５年生存率接近100％[8]。這兩種早期肺癌常由肺部CT檢查時以磨玻璃樣變（groundglassopacity，GGO）的影像學(xué)表現(xiàn)而被發(fā)現(xiàn)，一項大型隨機臨床試驗觀察了7557例GGO患者得出的結(jié)論建議，對于在胸部CT中直徑小于10mm或體積小于500mm３且為純GGO成分的肺部結(jié)節(jié)，應(yīng)選擇密切臨床隨訪或亞肺葉切除治療，而非肺葉切除治療[9]。Sugi等[10]分析159例影像學(xué)表現(xiàn)為GGO的ⅠA期肺腺癌患者術(shù)后病理及預(yù)后資料，GGO直徑小于1.5cm的周圍型肺癌行楔形切除術(shù)的病例5年無復(fù)發(fā)生存率為100%，直徑在1.5～2.0cm的中央型肺癌行肺段切除聯(lián)合肺門淋巴結(jié)清掃加縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)的病例５年無復(fù)發(fā)生存率為90.5％，直徑在2.0～3.0cm行肺葉切除聯(lián)合肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的病例，其5年無復(fù)發(fā)生存率為94.5％，三組間無統(tǒng)計學(xué)差異。Tsutani等[11]回顧性分析了239例影像學(xué)表現(xiàn)以GGO為主的ⅠA期肺腺癌患者，分別行肺段切除、楔形切除以及肺葉切除，術(shù)后生存率無統(tǒng)計學(xué)差異，分別為96.1%、98.7%及96.4%。綜上所述，對于肺部腫瘤直徑小于2cm且影像學(xué)上GGO成分大于50％的患者，其病理上常表現(xiàn)為原位腺癌和微浸潤腺癌，極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行保證切緣的亞肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)采樣術(shù)后的5年生存率接近90～100％，并且極少局部復(fù)發(fā)，可能是目前最適合實施計劃性亞肺葉切除治療的對象。

 

2.2手術(shù)方式

 

2.2.1選擇肺段切除或是楔形切除

 

肺段切除對比楔形切除，其優(yōu)點為手術(shù)切除范圍更為充分和淋巴結(jié)評估更加全面，對靠近中央的NSCLC是其行亞肺葉切除的必然選擇，但其缺點是手術(shù)步驟多，學(xué)習(xí)曲線長，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率也較高。Yendamuri等[12]回顧性分析了SEER數(shù)據(jù)庫中的3525例Ia期NSCLC行亞肺葉切除患者的生存資料，對比了總生存率和腫瘤特異性生存率等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)肺段切除術(shù)患者較肺楔形切除術(shù)患者優(yōu)越。Reveliotis等[13]薈萃分析多個臨床研究，發(fā)現(xiàn)對比腫瘤相關(guān)死亡率和局部復(fù)發(fā)率等腫瘤學(xué)數(shù)據(jù)，肺段切除患者相對好于肺楔形切除，所以推薦盡量行肺段切除術(shù)。Koike等[14]對比了局部復(fù)發(fā)率和腫瘤特異生存率后，也認(rèn)為對于亞肺葉切除治療肺癌而言，肺段切除由于楔形切除。并且在美國NCCN指南中也明確說明，對于NSCLC的亞肺葉切除應(yīng)首選肺段切除術(shù)，但是兩種術(shù)式是療效對比和適應(yīng)癥確認(rèn)尚缺少高水平隨機對照的前瞻性臨床試驗的有力支持。

 

2.2.2淋巴結(jié)清掃

 

淋巴結(jié)清掃一直都是肺癌外科一個重要而有爭議的話題，尤其在亞肺葉切除治療早期NSCLC的時候。DeZoysa等[6]認(rèn)為淋巴結(jié)清掃的差異是導(dǎo)致肺葉切除與亞肺葉切除組間生存率差異的主要原因之一。但Tsutani等[11]研究了618例手術(shù)治療臨床分期ⅠA期的肺腺癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT上顯示腫瘤直徑小于0.8cm的病例中，沒有一例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以該研究得出一個結(jié)論：對于直徑小于0.8cm的ⅠA期肺腺癌患者不必行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。但目前尚沒有足夠的高水平證據(jù)證明針對早期肺癌患者行淋巴結(jié)清掃的優(yōu)劣，所以必要時應(yīng)利用術(shù)中冰凍檢查區(qū)域淋巴結(jié)情況，明確有無局部轉(zhuǎn)移，并根據(jù)檢查結(jié)果做相應(yīng)術(shù)中處理，必要時改行肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃以保證手術(shù)的徹底性。

 

2.3患者年齡

 

肺癌好發(fā)于老年人群，根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫的資料，2005年至2009年，年齡大于70歲的肺癌患者已高達(dá)71%。對于早期NSCLC，手術(shù)切除一直都是首選的治療方案，而且目前標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。但是，如果高齡老年患者使用基于年輕患者臨床研究而得出的治療原則，會導(dǎo)致各種各樣的不良結(jié)果。Dominguez-Ventura等[15]研究了294例在梅奧診所行肺葉切除的老年患者（年齡大于80歲），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)48%，死亡率為6.3%。

 

對于老年早期肺癌患者，妥協(xié)性的亞肺葉切除能夠確實地提高手術(shù)安全性并減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。美國Kilic等[16]的研究則提示對于年齡大于75歲的I期NSCLC患者，圍術(shù)期并發(fā)癥大幅減少，肺段切除的局部復(fù)發(fā)率和總生存率與肺葉切除類似。

 

由于老年患者的預(yù)期壽命相對有限，亞肺葉切除與肺葉切除對于早期肺癌的總生存率隨著年齡的增加更加接近。美國的Mery等[17]完成一項大型SEER數(shù)據(jù)庫回顧性分析，對比14，555例I期和II期NSCLC，71歲以下早期肺癌患者，肺葉切除組生存率優(yōu)于亞肺葉切除組，而針對71歲以上的早期肺癌患者，兩組的生存率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。來自日本的Okami等[18]也進(jìn)行了一項大型回顧性研究，發(fā)現(xiàn)75歲以下Ia期NSCLC術(shù)后5年生存率亞肺葉切除組低于肺葉切除術(shù)組（平均年齡68歲vs64歲，5年生存率64.0%vs90.9%），但在75歲以上患者中兩種術(shù)式之間的生存率變得更為接近（平均年齡78歲vs77歲，5年生存率67.6%vs74.3%），不再有統(tǒng)計學(xué)差異。所以亞肺葉切除極為適合于老年早期非小細(xì)胞肺癌患者。