胸部難受為啥要到骨科去檢查？

　　通?；加腥橄偌膊〉牟∪?，醫(yī)生都會(huì)建議她到骨科去檢查一下，胸部不舒服和骨科有什么關(guān)系呢？

　　為什么乳腺癌要看骨科？

　　隨著手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物、放療等綜合治療的有效性不斷提高，乳腺癌患者預(yù)后越來越好，生存期不斷延長(zhǎng)。生存期延長(zhǎng)后，新問題出現(xiàn)了，骨骼很有可能出現(xiàn)病變。乳腺癌患者的骨轉(zhuǎn)移和骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，所以乳腺癌患者去骨科就診是非常必要的。

　　乳腺癌的雌激素在骨組織也存在，部分乳腺癌患者采用內(nèi)分泌治療后會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，骨痛和骨折很可能隨之而來。此時(shí)，患者一般需要服用抗骨質(zhì)疏松藥物，如二磷酸鹽、鈣片、維生素D等。

　　乳腺癌還容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，后果比較嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)為骨痛加劇或者出現(xiàn)新的病理性骨折、椎體壓縮或變形、脊髓壓迫、骨放療后癥狀、高鈣血癥等。

　　乳腺癌骨轉(zhuǎn)移會(huì)嚴(yán)重影響患者的自主活動(dòng)和生活質(zhì)量。在骨轉(zhuǎn)移性腫瘤領(lǐng)域，有效、規(guī)范、正確的評(píng)估是極為重要的。建議乳腺癌患者要到專門開展乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床評(píng)估分析及治療的骨腫瘤專家團(tuán)隊(duì)就診。

　　沒有正規(guī)和良好評(píng)估的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，草率治療往往是致命的。有些乳腺癌骨轉(zhuǎn)移手術(shù)并不需要，做了甚至是有害的；有些則是需要及時(shí)手術(shù)干預(yù)但卻延誤了診治時(shí)機(jī)。

　　隨著微創(chuàng)技術(shù)的愈發(fā)成熟，有不少骨科微創(chuàng)手術(shù)方式可被用于乳腺癌骨相關(guān)事件的預(yù)防或治療。這些手術(shù)方式創(chuàng)傷小且安全度高，可最大限度地解決乳腺癌骨轉(zhuǎn)移骨強(qiáng)度的下降、病理骨折、腫瘤神經(jīng)壓迫等問題，減輕患者疼痛，恢復(fù)肢體功能，改善生活質(zhì)量。

　　為肋骨骨折病人進(jìn)行胸外按壓，醫(yī)院被索賠23萬！

　　一名年過六旬的患者在醫(yī)院CT復(fù)查途中突發(fā)緊急情況，醫(yī)生隨即對(duì)其進(jìn)行胸部按壓急救，患者依然沒有被搶救回來。然而，醫(yī)生的這一急救行為卻為會(huì)澤縣中醫(yī)院惹來一場(chǎng)官司，家屬認(rèn)為醫(yī)院給已經(jīng)肋骨骨折的患者進(jìn)行胸外按壓，不符合醫(yī)學(xué)常規(guī)，索賠23萬余元！

　　專家是如何分析的？

　　深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）急診科副主任、主任醫(yī)師鄧哲告訴《醫(yī)學(xué)界》，國(guó)外對(duì)于嚴(yán)重胸部外傷的患者，有的直接開胸后擠壓心臟，技術(shù)熟練的話，幾分鐘就能實(shí)施開胸心臟按壓，但國(guó)內(nèi)很少做，原因如下：

　　1.即使開胸按壓，也不一定能成功救活；

　　2.目前國(guó)內(nèi)開胸按壓也存在一些立法、倫理學(xué)問題；

　　3.開胸心臟按壓屬于有創(chuàng)操作，需取得患者本人及家屬的同意，需要向家屬解釋病情、必要性并需家屬簽字同意。

　　所以，在當(dāng)時(shí)那種情況下，分秒必爭(zhēng)，時(shí)間上根本來不及詳細(xì)告知和知情同意書簽字，而醫(yī)生進(jìn)行胸外按壓是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

　　家屬給出的上訴理由是什么？

　　在與醫(yī)院多次協(xié)商未取得一致后，家屬將醫(yī)院一紙?jiān)V狀，告上法庭：

　　1、醫(yī)院在患者已經(jīng)肋骨骨折的情況下對(duì)其進(jìn)行胸外按壓不符合醫(yī)療常規(guī)，家屬質(zhì)疑因胸外按壓導(dǎo)致了病人的死亡；

　　2、醫(yī)院在安排患者離開病房前往CT室檢查時(shí)未作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

　　3、未配備搶救氣囊并帶足氧氣；

　　4、未對(duì)腦出血和血胸病這種特殊危重病人采取有效的保護(hù)措施等行為。

　　這究竟是怎么回事呢？

　　原來，患者曾在2015年3月5日摔傷而去會(huì)澤縣中醫(yī)院進(jìn)行就診，當(dāng)時(shí)醫(yī)生給出的診斷是腦挫傷、額顳頂硬膜下出血和1-7根肋骨骨折，隨后，該院為患者進(jìn)行了兩次手術(shù)，3月8日，醫(yī)生給患者安排了CT復(fù)診，然后就發(fā)生了文章開頭的一幕。

　　據(jù)《云南網(wǎng)》報(bào)道，患者家屬提供了一份當(dāng)日的監(jiān)控視頻：

　　3月8日10時(shí)24分，患者離開了病房，幾名家屬和醫(yī)生在一旁照看，而一個(gè)鼓鼓囊囊的藍(lán)色氧氣枕放在患者所在轉(zhuǎn)運(yùn)病床上，

　　10時(shí)30分后，患者的病床進(jìn)入急診室1樓進(jìn)行CT復(fù)查。

　　10時(shí)42分，做完CT的患者由家屬及醫(yī)生急匆匆地推離了急診室，同一時(shí)刻住院部的1樓的監(jiān)控顯示，患者轉(zhuǎn)運(yùn)車上的氧氣枕已經(jīng)干癟

　　10時(shí)46分患者進(jìn)入了病房。據(jù)家屬介紹，患者返回病房后，醫(yī)生繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓，并采取了加壓給氧、心電監(jiān)護(hù)、腎上腺素等措施進(jìn)行搶救，但患者仍然沒有呼吸。

　　11點(diǎn)26分，醫(yī)生宣布患者搶救無效死亡。

　　患者家屬堅(jiān)持認(rèn)為是醫(yī)院的過錯(cuò)。

　　肋骨骨折的病人是否可以進(jìn)行胸部按壓急救？

　　主任表示，胸外按壓讓心臟產(chǎn)生射血的機(jī)制有兩種：

　　1、心泵機(jī)制：

　　胸外心臟按壓是通過體外按壓胸骨，將心臟向后壓于堅(jiān)硬的脊柱上，擠壓心臟將血液排出。按壓放松時(shí)，胸廓因彈性回縮而擴(kuò)張，心臟恢復(fù)原狀，靜脈血被動(dòng)吸回心內(nèi)。反復(fù)按壓推動(dòng)血液流動(dòng)而建立人工循環(huán)。

　　2、胸泵原理：

　　推動(dòng)血流循環(huán)的是胸腔內(nèi)外的壓力梯度，胸廓具有泵的作用，肺血管床是血液的儲(chǔ)存器。胸外按壓時(shí)，壓迫胸骨下部，胸腔內(nèi)壓力上升，將血液從胸腔內(nèi)推向胸腔外血管。胸外按壓時(shí)，主動(dòng)脈、左心室、上下腔靜脈壓力同時(shí)增高。因動(dòng)脈對(duì)抗血管萎陷的抗力大于靜脈，按壓時(shí)動(dòng)脈保持開放，且動(dòng)脈管腔相對(duì)狹小，等量血液在動(dòng)脈可產(chǎn)生較大抗力，從而使血壓上升。

　　同時(shí)，在胸腔入口處的大靜脈被壓陷（靜脈壁比動(dòng)脈壁?。i靜脈瓣及上腔瓣防止血液返流。血液只能從動(dòng)脈方向前流。按壓放松時(shí)，胸腔內(nèi)壓力下降，形成胸外和胸內(nèi)的靜脈壓差，靜脈管腔開放，驅(qū)動(dòng)血液從外周靜脈返回心臟。

　　但在這個(gè)病例中，患者同時(shí)存在腦挫傷、額顳頂硬膜下出血，從報(bào)道來看，屬于特重型顱腦損傷，病情危重，非常棘手！鄧哲主任告訴《醫(yī)學(xué)界》，“對(duì)于心跳驟?；颊?，心臟按壓是第一要著！結(jié)合患者當(dāng)時(shí)實(shí)際情況，最佳選擇仍為胸外按壓。特重型顱腦損傷尤其是腦干損傷，會(huì)導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭（心跳呼吸停止），其死亡率本來就非常高。”

　　醫(yī)學(xué)給出的鑒定意見書怎么說？

　　在鑒定意見書中，醫(yī)學(xué)會(huì)給出了這樣的分析：

　　1、醫(yī)院在對(duì)病人進(jìn)行CT檢查過程中，已攜帶氧氣枕，且有醫(yī)護(hù)人員陪同，符合神經(jīng)外科常規(guī)；

　　2、對(duì)病人采用胸外按壓的搶救方式符合醫(yī)療常規(guī)；

　　3、根據(jù)病歷資料，推斷患者的死亡原因?yàn)樘刂匦惋B腦損傷導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭。

　　鑒定結(jié)論：醫(yī)院存在對(duì)患者病情變化的記錄不夠詳細(xì)和對(duì)患者病情的嚴(yán)重性及外出檢查可能會(huì)發(fā)生的危險(xiǎn)未進(jìn)行告知等過錯(cuò)，但均與患者的死亡之間無因果關(guān)系。

　　會(huì)澤法院駁回患者家屬訴訟請(qǐng)求

　　會(huì)澤法院認(rèn)為，雖然會(huì)澤縣中醫(yī)醫(yī)院在對(duì)患者診療過程中雖有過錯(cuò)，但存在的過錯(cuò)與患者死亡之間無因果關(guān)系，診療及搶救過程采用的方式均符合醫(yī)療常規(guī)，根據(jù)我國(guó)《中國(guó)人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，該院醫(yī)護(hù)人員在患者生命垂危狀況下已經(jīng)盡到義務(wù)，不承擔(dān)賠償責(zé)任。

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