高級創(chuàng)傷生命支持之胸部創(chuàng)傷

　　胸部損傷患者的初次評估開始于氣道，接著是呼吸，然后是循環(huán)。若發(fā)現(xiàn)重要問題應立即處理。

　　循環(huán)

　　患者脈搏的強弱，頻率以及規(guī)律性需進行評估，橈動脈和足背動脈可能會因容量衰竭而缺失。血壓以及脈壓需進行監(jiān)測，外周的循環(huán)是通過觀察皮膚顏色以及觸診溫度而進行評估的。頸靜脈擴張應予注意，然而，需知曉的是頸靜脈對于以下患者也可能不會出現(xiàn)怒張，包括合并血容量不足，心包填塞，張力性氣胸或創(chuàng)傷性膈肌損傷。

　　這些患者應使用心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測儀?；颊咴馐苄夭縿?chuàng)傷，尤其是胸骨區(qū)域的損傷或由減速導致的損傷，這些患者同樣應懷疑存在心肌損傷，這會導致心律失常。缺氧和酸中毒加重了這一可能性。心律失常應該按照規(guī)范予以處理。無脈性電活動的特征為心電圖顯示出節(jié)律但患者沒有可辨認的脈搏。無脈性電活動可出現(xiàn)于心包填塞，張力性氣胸，嚴重血容量不足和心臟破裂。

　　對于影響循環(huán)的嚴重的胸部損傷應認清并處理，在初次評估中常見的是張力性氣胸，大量血胸及心包填塞。

　　大量血胸

　　大量血胸是指胸腔快速積聚超過1500ml血液或超過患者血容量的1/3（圖6）。最常見于穿透性損傷，其損傷了全身或肺門血管。然而，大量的血胸同樣見于鈍性傷。

　　對于大量血胸的患者，頸靜脈可因嚴重血容量不足而塌陷，也可因為合并存在張力性氣胸而表現(xiàn)為怒張。少見的情況是因為大量血胸的機械效應是縱膈嚴重移位并導致頸靜脈怒張。大量血胸在休克合并呼吸音消失或患側胸部叩診呈濁音時應予以考慮。這種失血常因缺氧而變得復雜。

　　大量血胸的初步處理包括同步恢復血容量與胸腔減壓。大口徑的靜脈通道建立以及快速補充晶體液應立即開始，特定的血型的輸血需盡快開始。胸引管所引出血液應收集到適宜行自體血回輸?shù)难b置中。置入胸引管（36或40F），位置通常位于乳頭平面，腋中線前方。隨著胸腔減壓的完成，胸腔容積迅速恢復。如果懷疑存在大量血胸，準備好自體血回輸。如果很快引出超過1500ml血液，早期開胸常常是必須的。

　　對于早期引出血量少于1500ml的患者，但仍在持續(xù)出血，可能也需要行開胸術。這一決策并不僅僅依據(jù)于出血的速度（200ml/h持續(xù)2-4小時），同樣需考慮到患者的生理狀況。持續(xù)需要輸血是進行開胸術的指征。在患者復蘇過程中，胸引管所引出的血量以及持續(xù)出血量必須在靜脈補液量中考慮到。

　　前胸壁乳頭內(nèi)側或后胸壁肩胛骨內(nèi)側的穿透性損傷需警惕是否需進行開胸術，因為存在潛在損傷大血管、肺門結構以及心臟的可能，并存在導致心包填塞的可能。在經(jīng)過培訓、經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生到場之前，進行開胸術是不適宜的。

　　心包填塞

　　絕大多數(shù)心包填塞發(fā)生于穿透傷。然而，鈍性傷可以導致心包積血，積血可來自心臟、大血管或心包周圍的血管（圖7）。人類的心包是一個固定的纖維結構；相對較小量的積血就可限制心臟的活動，并干擾心臟的充盈。心包填塞可能發(fā)展得很緩慢，允許次緊急的評估，也可以發(fā)生迅速，并需要快速診斷和治療。心包填塞的診斷在繁忙的創(chuàng)傷急診室診斷可能會顯得困難。

　　心包填塞可以出現(xiàn)典型的具有診斷意義的貝克三聯(lián)征：包括靜脈壓力升高，動脈壓力下降，心音遙遠。然而，心音遙遠在吵鬧的檢查區(qū)域可能難以評估，而擴張的頸靜脈可能因為血容量不足而缺失。此外，張力性氣胸，特別是左側，可能會造成心包填塞的假象。Kussmaul征（自主吸氣時靜脈壓升高）時會出現(xiàn)與心包填塞相矛盾的靜脈改變。無脈性電活動提示存在心包填塞，但可能有其他原因，羅列如上。中心靜脈置管并監(jiān)測中心靜脈壓力有助于診斷，但是中心靜脈壓升高見于多種原因。

　　其他的診斷方法包括超聲心電圖，創(chuàng)傷重點超聲評估（FAST）或心包開窗引流術。在鈍性傷或穿透傷后懷疑存在心包填塞且血流動力學不穩(wěn)定的患者，由急診室經(jīng)過培訓的醫(yī)生檢查是否存在心包積液是FAST的重要部分。FAST是獲取心包和心臟圖像快速且準確的手段。持續(xù)性血胸的超聲檢查可表現(xiàn)為假陽性或假陰性。對于常規(guī)方法復蘇無反應并懷疑心包積血的患者，快速診斷和穿刺引出心包積血具有指征。診斷可通過FAST檢查得到。如果有資格的外科醫(yī)生在場，應立即行解除心包填塞的手術。

　　雖然強烈懷疑心包填塞，早期進行靜脈補液有助于提升靜脈壓力并短暫改善心臟輸出，這期間手術準備正在進行。如果劍突下心包穿刺被用于延緩進展的手段，較理想的是使用塑料外殼的穿刺針或Seldinger法穿刺安置軟導管，但當務之急是引出心包腔積血。如果能夠提供超聲成像，這會有助于準確將穿刺針插入心包腔。

　　由于心肌損傷有自行封閉的傾向，僅行心包積血引出可以暫時緩解癥狀。然而所有急性心包填塞及心包穿刺呈陽性的患者需要行手術以檢查心臟并修復損傷。當心包腔內(nèi)的積血形成血凝塊之后，心包穿刺可能就不是診斷和治療手段了。準備將這些患者轉至能夠進行確定治療的機構常常是必要的。開胸術中行心包切開只有在有資格的外科醫(yī)生在場時才能進行。

　　急診室剖胸

　　胸外的心臟按摩對于血容量不足的心臟驟?；驘o效電活動的患者是無效的。穿透性心臟傷患者在入院時沒有脈搏，但是卻有心肌的電活動，這些患者可以進行急診剖胸術。有資質的外科醫(yī)生必須在患者到達的第一時間到達急診室以確定是否需急診開胸以及其成功的可能性。恢復靜脈容量需要繼續(xù)進行，氣管插管以及機械通氣是必須的。

　　遭受了穿透性損傷以及在院前階段需要行心肺復蘇的患者在入院時必須評估所有生命征象。如果沒有任何征象，以及沒有顯示出心電活動，進一步的復蘇就不需要進行。鈍性傷患者在入院時沒有脈搏但心肌存在電活動，這不是急診室剖胸的合適對象。生命征象包括瞳孔反應性，自發(fā)活動以及規(guī)律的心電活動。

　　急診剖胸能有效完成的治療策略包括：

　　解除導致心包填塞的心包積血

　　直接控制胸腔內(nèi)出血

　　開胸心臟按摩

　　降主動脈下阻斷以減少膈肌以下的出血，并增加大腦及心臟的灌注

　　盡管這些策略具有價值，但是大量的研究證實急診室開胸對于鈍性傷以及心臟驟停很少是有效的。

　　一旦這些和其他威脅生命的損傷得到了處理，注意力就需要轉移到再次評估上。

　　女人五姿勢，胸部很受傷

　　豐滿、挺拔、健康的乳房，是女性美的詮釋，也是現(xiàn)代女性的一種追求。不過，乳房也是女性最脆弱的部位，較容易受到疾病的侵犯。就連不良的姿勢都不利于胸部健康。

　　駝背

　　駝背會壓迫胸部組織，時間長了，就會影響到胸部的健康。所以，應該保持昂首挺胸的姿勢。

　　彎腰

　　由于工作節(jié)奏緊張，往往不由自主地塌腰，從而增加腰椎的負擔，阻礙血液循環(huán)，進而影響到胸肌的發(fā)育。所以女性要經(jīng)常直直腰，累了靠墻站立幾分鐘，會讓你胸部舒暢。

　　抱臂

　　很多女性經(jīng)常將雙環(huán)抱于胸前，這種姿勢會加重胸部負擔。應該放松地將自然垂放于腿兩側，常伸伸懶腰，有助于改善胸形。

　　伏案

　　女性伏案時，如忽略了乳房的保健，很多人會出現(xiàn)乳房悶脹刺痛、胸背肌組織酸澀及其他難以名狀的腋下不適等癥狀，這些癥狀日趨增多，對女性乳房的健康危害甚大，因此必須及時預防。

　　趴睡

　　應盡量少趴著睡覺，最好采取仰臥微向右傾的姿勢，不然會嚴重壓迫胸部，使乳房下垂，凹陷。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍儯】徒】底稍優(yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務。健客宗旨：讓每一個人更健康。