胸部創(chuàng)傷急救

　　胸部創(chuàng)傷是指由各種原因?qū)е碌男乇诤托夭颗K器傷，是常見(jiàn)的外科急診。由于心肺及大血管位于胸腔內(nèi)，胸部創(chuàng)傷后容易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能衰歇，現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)為嚴(yán)重合并傷越來(lái)越多，往往導(dǎo)致危急狀態(tài)，其中胸部傷占有特殊的重要地位，是創(chuàng)傷死亡的主要原因之一。

　　胸部創(chuàng)傷的類型根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，將胸部創(chuàng)傷分為閉合性和開放性兩類。

　　1、閉合性損傷多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器打擊胸部所引起。輕者只有胸壁軟組織挫傷和（或）單純肋骨骨折，重者多伴有胸腔內(nèi)器官或血管損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸。有時(shí)還可造成心臟挫傷、裂傷，產(chǎn)生心包腔內(nèi)出血。十分強(qiáng)烈的暴力擠壓胸部，可引起創(chuàng)傷窒息。此外，高壓氣浪、水浪沖擊胸部可引起肺爆震傷。

　　2、開放性損傷平時(shí)多因利器所致，戰(zhàn)時(shí)則由火器彈片等貫穿胸壁所造成，可導(dǎo)致開放性氣胸或血胸，影響呼吸和循環(huán)功能，傷情多較嚴(yán)重。

　　胸部創(chuàng)傷的發(fā)生原因主要是閉合性胸部損傷（鈍性傷）和開放性胸部損傷（穿透性傷）兩種。

　　胸部創(chuàng)傷的病理變化表現(xiàn)為疼痛、失血、肺與縱膈受壓、胸腔負(fù)壓受損、肺創(chuàng)傷、氣道阻塞、膈肌破裂、縱膈和心臟損傷。

　　胸部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)有以下：

　　1、胸痛、咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加重。嚴(yán)重者疼痛劇烈伴氣促、呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。

　　2、傷處局部腫脹或淤血、壓痛明顯，可觸及股摩擦感或骨擦音。局部胸壁變形、軟化及反常呼吸運(yùn)動(dòng)。

　　3、胸痛、胸緊悶感、嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、休克。

　　4、胸壁廣泛性皮下氣腫，嚴(yán)重時(shí)擴(kuò)展至面頸部、腹背部、陰囊及四肢。

　　胸部創(chuàng)傷的傷情分析為以下幾點(diǎn)：

　　1、了解受傷史詳細(xì)詢問(wèn)受傷原因、時(shí)間、部位、利器行狀和長(zhǎng)度；傷后有無(wú)胸痛、氣促、咯血及休克表現(xiàn)。

　　2、體格檢查注意生命體征變化。有無(wú)呼吸困難、休克及心臟壓塞表現(xiàn)。局部檢查應(yīng)注意有無(wú)氣管移位，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)胸壁塌陷或反常呼吸，肋間是否膨隆或變窄，有無(wú)骨擦音或捻發(fā)感，有無(wú)叩診濁音或過(guò)度反響，有無(wú)呼吸音減低或心音改變。

　　3、診斷性胸穿術(shù)及心包穿刺術(shù)前者為簡(jiǎn)單易行的診斷手段：診斷氣胸、血胸穿刺點(diǎn)分別為第2肋間鎖骨中線外側(cè)和第6肋間腋后線前方。注意：如抽得血性泡沫系刺入肺內(nèi)，應(yīng)稍退針后再抽吸。后者可了解有無(wú)信不積血，但假陰性較多。心包穿刺可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

　　4、胸部X線檢查是目前胸部創(chuàng)傷最常見(jiàn)的檢查項(xiàng)目。通過(guò)平片，可以觀察有無(wú)肋骨骨折、骨折數(shù)量及移位情況；可以反映有無(wú)血胸、氣胸；可以判斷膈疝、縱膈血腫或氣腫以及肺損傷等。

　　5、其他檢查CT與MRI、超聲技術(shù)、心肌酶譜及心臟肌鈣蛋白T、食管鏡和纖維支氣管鏡。

　　胸部創(chuàng)傷的救治原則在于及早糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，包括恢復(fù)胸壁的完整性和呼吸運(yùn)動(dòng)功能；保持呼吸道通暢、給氧或通氣支持；補(bǔ)充血容量和止血；解除胸膜腔和心包內(nèi)的壓力；適時(shí)進(jìn)行開胸手術(shù)。若發(fā)現(xiàn)患者有呼吸道阻塞、胸壁浮動(dòng)傷的反常呼吸運(yùn)動(dòng)、開放性氣胸、張力性氣胸、大出血、急性心臟壓塞、創(chuàng)傷性休克、心搏呼吸驟停等情況應(yīng)立即處理。

　　1、對(duì)心搏呼吸驟停者，立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

　　2、保持呼吸通暢，及時(shí)清除口腔、上呼吸道異物，以防窒息。必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺解除窒息。

　　3、多根多處肋骨骨折應(yīng)立即采取有效措施控制胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)。如胸壁加壓包扎固定法、牽引固定法，如合并有胸內(nèi)臟器損傷可在麻醉監(jiān)護(hù)下行內(nèi)固定法。

　　4、開放性氣胸立即用加厚敷料（現(xiàn)場(chǎng)可用急救包、衣物、毛巾等）于呼氣末封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，以待進(jìn)一步處理。閉合性小量氣胸可于1-2周內(nèi)自行吸收，無(wú)需治療。若大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣，減輕肺萎陷，必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)，以排除積氣。

　　5、張力性氣胸立即排氣減壓，用粗針頭經(jīng)傷側(cè)鎖骨中線第二肋間刺入胸膜腔排氣。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)為保證安全應(yīng)采用活瓣排氣法，在針尾縛一橡皮指套，期末端剪開1cm小口，使氣體只能排出，不能進(jìn)入胸膜腔，并用血管鉗和膠布將針頭固定于胸壁。

　　6、中、大量血胸可使肺受壓、縱膈移位，影響呼吸循環(huán)功能，還可導(dǎo)致失血性休克。應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，盡早施行胸腔閉式引流；進(jìn)行性血胸及早剖胸探查止血；凝固性血胸應(yīng)開胸取出血凝塊。

　　7、心臟創(chuàng)傷的處理(1)抗休克：建立多條靜脈通路，快速輸血輸液，提高心臟充盈率，增加心排血量，維持血壓，并給予氧氣吸入。(2)心臟挫傷的處理：臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，給氧糾正低氧血癥，如有心律失常，給予抗心律失常的藥物治療。(3)心臟填塞的處理主要是：a、心包穿刺減壓，抽出心包積血30-50ml，可明顯改善患者心臟功能，增加對(duì)麻醉和收拾的耐受性；b、緊急手術(shù)，在抗休克的同時(shí)，爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行開胸手術(shù)，切開心包清除積血，探查出血部位后修復(fù)破損的血管和心臟。（4）心臟破裂應(yīng)立即施行手術(shù)搶救。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及對(duì)癥處理。

　　8、骨折傷員應(yīng)仰臥搬運(yùn)，防止繼發(fā)性損傷。

　　9、休克者應(yīng)立即建立一條以上靜脈通道，盡快輸血輸液積極抗休克。

　　10、傷情未明者均應(yīng)暫時(shí)禁食禁水。

　　胸部創(chuàng)傷的急救護(hù)理措施分為以下：

　　1、一般護(hù)理

　　（1)根據(jù)病情，放置于復(fù)蘇室或搶救室。

　　(2)患者半臥位，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物或異物。

　　(3)做好心理護(hù)理，安慰患者，使其消除緊張情緒，配合治療。

　?。?）神志清醒者應(yīng)從流質(zhì)、半流質(zhì)過(guò)渡到普食，昏迷者盡早鼻飼。

　　2、臨床觀察

　?。?）高流量吸氧4-6L/min,保證氧濃度在45%以上。合并肺水腫時(shí)，在吸氧濕化瓶?jī)?nèi)加30%-50%乙醇，以去除肺泡表面張力。

　?。?）積極抗休克處理。

　?。?）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、血?dú)獗O(jiān)測(cè)、密切觀察心律、心率、呼吸、血壓、中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)病情及時(shí)準(zhǔn)確地給藥，合理調(diào)整輸液、輸血速度。

　?。?）對(duì)放置胸腔閉式引流管的患者，做好引流管的護(hù)理。

　　（5）有張力性氣胸或血?dú)庑卣弑仨毾茸鲂厍婚]式引流，術(shù)后方可使用呼吸治療，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的各種參數(shù)。隨時(shí)觀察患者的呼吸情況，注意呼吸類型、幅度、節(jié)律、深度、頻率的變化，聽診呼吸音兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)哮鳴音、濕啰音。

　　3、藥物觀察

　?。?）肋骨骨折：疼痛劇烈者可服止痛片或肌注鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡5-10mg，但對(duì)有呼吸困難、低血壓者禁用或慎用。氣管插管前禁用嗎啡，以免抑制呼吸中樞。

　?。?）呼吸不同步：使用呼吸機(jī)的患者，若出現(xiàn)自主呼吸與呼吸機(jī)不同步、血氧飽和度仍偏低時(shí)，可予肌松藥，常用的藥物有琥珀膽堿、維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可松）、箭毒、嗎啡或地西洋，以抑制患者的自主呼吸，改用機(jī)控呼吸。

　?。?）休克征象：應(yīng)立即開放兩路大口徑靜脈通道，其中一路必須是腔靜脈，以便進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，有條件者插Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。但必須注意，若胸部創(chuàng)傷合并大量血胸或可疑大血管損傷時(shí)，應(yīng)開放下肢（下腔）靜脈通道；對(duì)胸腔損傷的患者，血壓回升后應(yīng)適當(dāng)減慢補(bǔ)液速度，防止創(chuàng)傷性濕肺。

　　5、預(yù)見(jiàn)性觀察

　?。?）多根肋骨骨折的患者應(yīng)觀察呼吸情況，注意是否存在反常呼吸運(yùn)動(dòng)（吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)展，浮動(dòng)部?jī)?nèi)陷；呼氣時(shí)胸廓恢復(fù)原位，浮動(dòng)部外凸），疑有反常呼吸運(yùn)動(dòng)存在的患者應(yīng)做好血氧飽和度監(jiān)測(cè)，定期監(jiān)測(cè)血?dú)?，及時(shí)通知醫(yī)師。

　?。?）血胸者應(yīng)判斷是否存在進(jìn)行性血胸。A、脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；B、經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降；C、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白比容等重復(fù)測(cè)定，呈繼續(xù)下降趨勢(shì)；D、X線檢查顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大；E、胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3ml/h，應(yīng)考慮剖胸探查。

　　（3）創(chuàng)傷性ARDS或連枷胸者在使用PEEP或CPAP時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，防止因胸內(nèi)壓增高引起回心血量減少，血壓下降。

　?。?）用呼吸機(jī)者做好氣道管理（翻身、拍背、保持氣管通暢、滴藥、霧化），防止呼吸道感染。

　　（5）保持呼吸道通暢，勤翻身、拍背，合理選用抗生素，預(yù)防感染。

　　胸部損傷之專業(yè)救護(hù)

　　胸部結(jié)構(gòu)

　　胸部是軀干的上半部分。它由十二條肋骨支撐。其中十條肋骨前段固定在胸板（胸骨）上，后端固定在脊柱上。另兩條肋骨，背浮肋，只連接在脊柱上。胸腔是由肋骨，胸骨和脊柱組成的，可以保護(hù)重要器官，例如心臟，大血管和肺。食道，氣管，以及呼吸肌也在胸腔內(nèi)。

　　胸部傷類型

　　胸部傷口可能是閉合性也可能是開放性的。閉合性胸部傷口中皮膚沒(méi)有破裂。閉合性胸部傷口通常是由鈍物造成的，如汽車方向盤。當(dāng)諸如刀或子彈的物體穿透胸壁，就會(huì)造成開放性胸部傷口。斷裂的肋骨可能刺穿皮膚造成開放性損傷。

　　肋骨斷裂通常由外力直接作用于胸部引起。

　　胸部刺傷與氣胸

　　胸部上刺穿性傷口可能很輕，也可能會(huì)威脅到生命安全。例如刺傷和槍傷。刺入的物體會(huì)損壞胸腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)和組織，包括肺臟?？諝饪赡軙?huì)從刺傷傷口進(jìn)入胸腔。胸腔進(jìn)入空氣會(huì)導(dǎo)致肺部無(wú)法正常工作。

　　刺傷會(huì)造成不同程度的內(nèi)出血和外出血。胸部刺傷會(huì)威脅到生命安全。如果傷口穿透了胸腔，空氣就會(huì)自由進(jìn)出胸腔，導(dǎo)致傷者無(wú)法正常呼吸。在傷者每次呼吸時(shí)，你會(huì)聽到傷口里傳出吸吮的聲音。這種聲音是穿刺性胸部損傷的主要癥狀，這種損傷稱作吸吮性胸部損傷。如果不進(jìn)行適當(dāng)?shù)木戎危瑐叩那闆r會(huì)進(jìn)一步惡化。受影響的肺部將會(huì)無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，呼吸將變得更加困難。

　　如損傷穿透了胸腔，空氣可以自由出入胸腔，導(dǎo)致傷者無(wú)法正常呼吸。

　　嚴(yán)重胸部損傷的癥狀包括：

　　呼吸困難。

　　受傷位置嚴(yán)重疼痛。

　　皮膚漲紅，蒼白，灰白或淺青色。

　　明顯畸形，例如骨折引起的畸形。

　　咳血（可能是鮮紅或深色）。

　　鈍器損傷造成瘀傷，如安全帶造成的損傷。

　　傷者呼吸時(shí)伴有“吮吸”聲。

　　何時(shí)撥打120？

　　對(duì)于任何開放或閉合性胸部損傷，撥打120或當(dāng)?shù)丶本入娫?，尤其是?dāng)傷者胸部有穿刺傷時(shí)。如果傷者呼吸困難或有氣胸，或您懷疑出現(xiàn)肋骨斷裂，也請(qǐng)撥打120或當(dāng)?shù)丶本入娫挕?/p>

　　救援抵達(dá)前做些什么？

　　請(qǐng)根據(jù)損傷種類進(jìn)行相應(yīng)的胸部損傷救助。

　　肋骨斷裂的救助

　　盡管非常疼痛，簡(jiǎn)單的肋骨斷裂很少會(huì)危及到生命安全。給傷者毯子或枕頭來(lái)支撐斷裂的肋骨。用鞋帶或包扎帶將傷者手臂固定在胸部受損一側(cè)。監(jiān)測(cè)傷者的呼吸狀況。

　　肋骨骨折包扎法

　　氣胸的救助

　　要對(duì)氣胸進(jìn)行救助，用一塊較大的封閉性敷料蓋住傷口(圖A–B).一塊塑料布，或者多次折疊的塑料袋，都可以作為有效的封閉性敷料放在傷口上。用膠帶固定好敷料，敞開其中一邊或一角。這種用膠帶固定好的敷料可以防止傷者吸氣時(shí)空氣進(jìn)入傷口，而在傷者呼氣時(shí)空氣又可以排出。如果沒(méi)有這些材料作為敷料使用，那么使用折疊的布料。采取措施盡量避免休克。監(jiān)測(cè)傷者的呼吸狀況。

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